人體是一個(gè)以五臟為中心的生命系統(tǒng)，國醫(yī)大師徐經(jīng)世認(rèn)為，臟腑辨治既是各種辨證的關(guān)鍵，又是各科診治的基礎(chǔ)，其中肝的屬性特殊，其生理與病理矛盾十分突出。他認(rèn)為，肝是五臟的動(dòng)力和生命的發(fā)動(dòng)機(jī)，病理上“肝為五臟之賊”，其利為大其害也為重，故提出“五臟辨治以肝為綱”說，闡述了從肝辨治本臟病證、脾胃病證、肺系病證、心系病證、腎系病證五大基本類型，靈活加減可治五臟合病，推而廣之可用于內(nèi)外婦兒各科疾病，獲效良多。

一、生理基礎(chǔ)
“以肝為綱”重點(diǎn)是針對(duì)其病理因機(jī)辨治而言的，但病理又是建立在生理基礎(chǔ)之上的。

肝主生發(fā)，五臟動(dòng)力
中醫(yī)臟腑學(xué)說中，五臟相互為用同等重要，但心為五臟六腑之大主，腎為先天之本，脾胃為后天之本，肺司呼吸亦為生命體征的主導(dǎo)，唯肝之重要性似乎并不突出。但徐經(jīng)世認(rèn)為，五臟之氣生發(fā)于肝，肝是五臟動(dòng)力，是生命生發(fā)之機(jī)，具協(xié)調(diào)各臟腑功能的作用。肝屬木，通于春氣，春季陽氣始生，生機(jī)萌發(fā)，萬物欣欣向榮，草木枝葉條暢，人體氣血亦隨“春生”而生生不息。肝生發(fā)陽氣，育孕生升之機(jī)，有啟迪諸臟生長發(fā)育的作用，如同春天萬物生發(fā)一樣，是生命生長的內(nèi)在動(dòng)力，正如《局方發(fā)揮》有謂“上升之氣，自肝而出”，《雜病源流犀燭》曰“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化”。

肝性剛勇，體陰用陽
肝主藏血、以血為體，又主疏泄、以氣為用，《臨證指南醫(yī)案》所謂“肝體陰而用陽”，陰陽調(diào)和，剛?cè)嵯酀?jì)，地位特殊。其“體陰”之意義并非僅僅在于肝屬陰臟、藏陰血而調(diào)節(jié)血量，更重要的是其屬五臟體質(zhì)中最陰柔軟弱者，葉天士所言“肝為至陰之臟”，為陰中至柔之陰；其“用陽”之意義也并非僅僅在于肝主疏泄、主動(dòng)主升，更重要的是其陽剛之性最為猛烈，為陽中至剛之陽。所謂將軍之官，非單指“肝主謀慮”，更指肝為剛臟，陽氣用事，其性剛勇躁急，剛強(qiáng)暴急。肝體氣血充足，肝用旺盛，則氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)暢通，臟腑功能正常。

肝性條達(dá)，調(diào)節(jié)氣機(jī)
徐經(jīng)世認(rèn)為，肝為剛臟，其用剛強(qiáng)，主升散疏泄、樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、氣機(jī)升降，對(duì)全身臟腑經(jīng)絡(luò)均具重要的調(diào)節(jié)作用，《醫(yī)方考》曰：“肝木也，有垂枝布葉之象，喜條達(dá)而惡抑郁。”《讀醫(yī)隨筆》曰：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血?dú)猓迂懺g，握升降之樞者也。”肝疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)暢通，心血能化神養(yǎng)神，則情志正常、心情舒暢；肝能通暢三焦氣機(jī)，促進(jìn)肺、脾、腎三臟功能，協(xié)助調(diào)節(jié)水液代謝；肝助任脈通、太沖脈盛，故能使月事以時(shí)下，帶下分泌正常，妊娠孕育分娩順利，所謂“女子以肝為先天”。

二、病理機(jī)制
肝為生命動(dòng)力，生理上其利為大，病理上其害也為重。肝失常則臟腑必受其害，中醫(yī)界早有“肝為五臟之賊”之說，這是肝臟區(qū)別于其他四臟的一個(gè)顯著特征，徐經(jīng)世從以下五個(gè)方面作了分析。

肝陽易折，首當(dāng)其沖
肝則剛也，剛則易折。一旦發(fā)生病變，肝臟首當(dāng)其沖，極易受到傷害，是五臟中最需保護(hù)的關(guān)鍵。《知醫(yī)必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟。”肝為至剛之陽，病理上往往表現(xiàn)出輕狂、莽撞、浮躁、暴烈之裂變，極易受折。外邪侵襲，傷及五臟，往往肝臟沖鋒在前，奮起護(hù)衛(wèi)，而肝體易虛，外邪又往往乘虛而入，擾動(dòng)作亂，體用兩端共同為患，癥情尤為暴烈。“風(fēng)為百病之長”，在肝而言，或外風(fēng)侵襲，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)；或內(nèi)風(fēng)日久，招引外風(fēng)。肝陰不足，本有虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征兆；陰虛火旺、肝膽熱盛，本有熱極生風(fēng)之可能。此時(shí)往往一觸即發(fā)，眩暈動(dòng)搖、驚厥抽搐、中風(fēng)仆倒諸多病癥蜂起。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”首條所謂“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”是也。

肝惡抑郁，郁則氣逆
《程杏軒醫(yī)案》曰：“軒歧論五郁，首究乎肝。”《四圣心源》有曰：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”一旦情志所傷，疏泄失常，舒展受限，樞機(jī)不利，不僅表現(xiàn)為肝氣竄痛、肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝火上炎、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽化風(fēng)之類本臟證候，往往會(huì)影響五臟，出現(xiàn)諸如肝郁脾虛、肝胃不和、肝氣乘脾，木火刑金、肺失肅降，肝陽消耗心氣、肝火引動(dòng)心火、肝風(fēng)擾動(dòng)心神等證候。《類證治裁》指出：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為喛，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也。”

僭越篡位，犯逆作亂
“君火以明，相火以位”，五臟正常履職是不會(huì)出意外的，但肝為將軍之官，剛強(qiáng)躁急，生性爭強(qiáng)好勝，最容易超越本分，僭越行事，喧賓奪主，犯上作亂。其作為生命動(dòng)力的作用比較微妙，升發(fā)功能并非越強(qiáng)大越好，其程度不好把握，容易僭越，稍一不慎就違規(guī)越線，超越自己的本分侵害其他四臟。常見肝氣上升太過，上亢逆亂，肝火上炎，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)眩暈、面赤、煩躁易怒、筋脈拘攣，甚則出現(xiàn)抽搐、角弓反張等癥狀。在五臟生克乘侮關(guān)系上，往往是肝占居主導(dǎo)地位。腎與肝、肝與心都是相生關(guān)系，但病理上無論是作為腎之子、還是作為心之母，多為肝虛影響腎而導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽影響心而導(dǎo)致虛煩不眠；肺與肝、肝與脾都是相克關(guān)系，但肝病理上無論作為被克方還是克方，往往是肝火犯肺（木火刑金）、肝脾不和（木乘土位）。

肝陰易虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)
肝體至陰至柔，病理上往往表現(xiàn)為陰損、郁結(jié)、晦暗、慘淡之劇變，軟弱易虛。肝藏血，陰質(zhì)最盛，易虧多虛，易損難生，如疏散過用久用易耗劫肝陰，或熱邪熾盛，燔灼津液，熱病后期陰血大傷，卻傷肝陰。一旦肝陰不足，陽亢無制，亢則生風(fēng)，或陰液枯竭，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或肝陰血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)乃生，不僅引起虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、血虛風(fēng)動(dòng)等本臟受病，表現(xiàn)為眩暈、失眠、耳鳴、目澀、頭痛、脅痛、肢麻、五心煩熱、潮熱盜汗、口燥咽干、手足蠕動(dòng)等癥狀，還會(huì)引起肝腎陰虛等五臟病變。

體用失調(diào)，陰虛陽亢
肝之體病及用，用病累體，體用失調(diào)，陰陽不和，氣血失度，相互為患，也較復(fù)雜。如在本臟，情志不遂易傷肝陰，肝陰不足引起陰虛火旺、肝陽上亢，肝風(fēng)上擾與血虛風(fēng)動(dòng)互為因果；加之影響他臟，如年老肝腎陰虧，或操勞過度耗傷肝腎之陰，陰不制陽，導(dǎo)致陰虛陽亢，而見眩暈、肢麻、震顫，甚或口眼?斜、半身不遂等，種種病變，不一而足。肝陰至柔，肝用至剛，陰體易虧、陽用易亢，本為陰陽脆弱的兩端，一旦發(fā)生病變而奮起護(hù)衛(wèi)，至陰至陽尤為強(qiáng)烈，如洪水猛獸一般，表現(xiàn)出極為生猛的一面。

五臟雜證 從肝辨治
徐經(jīng)世認(rèn)為，目前中醫(yī)內(nèi)科病種絕大多數(shù)是內(nèi)傷雜病，或藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的伏邪為患。即使外感，也當(dāng)預(yù)防可能的五臟內(nèi)在之變，“見肝之病，知肝傳脾”，故從肝辨治適用于各類疾病。

從肝辨治本臟病證
肝臟之病單純表現(xiàn)為本臟之證不多，最主要還是陰虛陽亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。若肝陰不足夾氣滯，應(yīng)重在調(diào)肝而非疏肝。疏肝者疏其郁結(jié)之滯氣，用藥多辛香燥烈，多用久用則易耗劫肝陰；調(diào)肝者乃調(diào)養(yǎng)肝陰、調(diào)達(dá)肝郁。肝陰已傷宜調(diào)養(yǎng)肝陰，用藥宜于滋養(yǎng)肝陰之中寓有開郁疏滯之味，魏之琇一貫煎最合法度。

如慢性膽囊炎、膽結(jié)石，多為脅痛日久、性情急躁，肝陰不足、肝膽失利，治宜養(yǎng)陰柔肝、利膽止痛，清養(yǎng)則肝調(diào)絡(luò)達(dá)，一味疏利則傷陰助火，方用一貫煎合芍藥甘草湯。柴胡確為治療肝膽疾病要藥，然其性升散，有劫陰耗液之嫌，肝經(jīng)郁滯未延及陰傷者用之，若陰虛肝火偏盛用之恐失經(jīng)旨，徐經(jīng)世常以郁金、綠梅花等芳香性平之品易柴胡。

慢性肝病，遷延日久，加之初期過用苦寒，后期傷陰者最為多見。法以柔養(yǎng)肝陰為主，清解余毒佐之，徐經(jīng)世常以滋水清肝飲以調(diào)之。選用北沙參、杭白芍、石斛、麥冬、熟女貞滋養(yǎng)肝腎，以治其本；川黃連、竹茹清瀉肝火；延胡索、丹參活絡(luò)止痛而不傷陰；再佐垂盆草、蛇舌草、五味子清解余毒，保護(hù)肝功能。肝病日久，氣滯血凝，津液輸布受阻，急當(dāng)活血化瘀、燮理陰陽。

從肝辨治脾胃病證
脾胃病成因往往不在脾胃，徐經(jīng)世認(rèn)為，不能以脾治脾，要把肝膽與脾胃統(tǒng)籌起來認(rèn)識(shí)，拋棄肝膽只研究脾胃是行不通的，并明確提出“肝膽脾胃四維一體觀”。木乘土，肝疏泄功能失常，肝脾不和，腹脹腹瀉、不思飲食等，進(jìn)而影響胃氣降濁，肝胃不和，納呆脘脹、噯氣嘔吐、便秘，治療重點(diǎn)在疏肝，助脾和胃同用。

如反流性食管炎所致胃脘痛，肝胃不和、氣機(jī)逆亂為因，治宜扶土抑木、和胃調(diào)中，方用溫膽湯合丹參飲加減。徐經(jīng)世治療肝膽脾胃疾患，用藥以理氣調(diào)中之藥較多，如黃連溫膽湯加川厚樸、綠梅花、沉香、檀香、香附等；肝胃不和、氣機(jī)逆亂者，治以辛開苦降，疏肝和胃，選用黃連溫膽湯者則更為貼切。

胃陰不足，肝失所養(yǎng)，或肝陰受損，橫逆犯胃，均造成肝胃陰虧。肝胃相因，以酸甘兩濟(jì)其陰。葉天士提倡“肝為剛臟，宜柔宜和；胃為陽土，宜涼宜潤”，“用藥忌剛用柔”，徐經(jīng)世以人參、麥冬、石斛等甘味藥與木瓜、烏梅、白芍等酸味柔肝緩急藥合用，取甘能令津還，酸能制肝、斂陰生津之用。

從肝辨治肺系病證
肝與肺以經(jīng)絡(luò)相連，肝為剛臟，其氣主升，旺于春，為氣化始點(diǎn)；肺為嬌臟，其氣主降，旺于秋，為氣化終點(diǎn)。一升一降，一始一終，互為其樞。王孟英曰：“肺主一身之表，肝主一身之里，五氣之感，皆從肺入，七情之病，必由肝起。”素有七情內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)者，復(fù)受風(fēng)邪，則肺氣壅遏，宣肅失司。

若性情沉郁，肝郁不達(dá)，阻礙肺氣宣肅為咳，久則津液不布，聚而為痰，治宜疏肝解郁、理氣化痰，常用紫蘇葉、陳皮、姜半夏等。若肝郁化火，木火刑金，痰熱壅遏，出現(xiàn)咳嗽胸痛甚則咯血等，病位在肺，病因在肝，治以鎮(zhèn)降肝氣、清瀉肺熱，以頓挫氣火的逆亂，藥以輕重并舉，非重不已，常用代赭石鎮(zhèn)逆清肝，有助麻杏石甘之力。

若素體陰血虧虛或病久耗傷陰血，肝失濡養(yǎng)，陰虛內(nèi)熱，上灼肺津，治以養(yǎng)陰柔肝、潤肺止咳，常配伍沙參、麥冬、生地黃、天花粉、百合等養(yǎng)陰潤肺生津。肺氣陰不足，金虛木侮，可見咳嗽氣短、胸脅引痛等，當(dāng)用“補(bǔ)左制右”鎮(zhèn)肝逆法，藥用杭白芍、麥冬、五味子、干生地、石斛、川連、代赭石等滋陰潤燥、清鎮(zhèn)肝火。

從肝辨治心系病證
《薛氏醫(yī)案》言“肝氣通則心氣和”，肝氣條達(dá)需心火溫煦，心火旺盛又賴肝之疏泄。肝心同主血脈，心生血?jiǎng)t肝有所藏，肝疏泄即能調(diào)節(jié)血液分布。《靈樞·本神》云“肝藏血，血舍魂”“心藏脈，脈舍神”，神動(dòng)則魂應(yīng)，魂動(dòng)則神知，心肝正常發(fā)揮，神魂得以溫養(yǎng)，共同調(diào)節(jié)情志活動(dòng)。

平素性情急躁，肝強(qiáng)脾弱、心失所養(yǎng)可致心悸，病之標(biāo)雖在心，而病之本卻在肝脾，其治應(yīng)重在抑肝補(bǔ)脾、養(yǎng)心安神，常用歸脾湯加減。若因突發(fā)變故，悲傷過度，郁滯日久，血運(yùn)不暢，心神失養(yǎng)而致不寐，治以疏肝、活血、養(yǎng)心、鎮(zhèn)心四法，藥用柴胡、芍藥、合歡皮、郁金以疏肝理氣，丹參、琥珀、川芎、郁金以活血通絡(luò)，小麥、酸棗仁以養(yǎng)心，龍齒、琥珀以鎮(zhèn)心。若既有陰血耗損又有氣失調(diào)達(dá)而失眠，常用淮小麥、麥冬、石斛、白芍、酸棗仁補(bǔ)陰血柔肝養(yǎng)心，龍齒、琥珀安神定志，合歡皮舒肝解郁。若肝腎陰虛，虛火內(nèi)動(dòng)，心慌動(dòng)悸、烘熱汗出、口干咽燥，常用桂枝龍骨牡蠣湯加減。桂枝、白芍、龍骨、牡蠣相伍為用，非但不會(huì)助汗傷陰，反而起到調(diào)和營衛(wèi)、收斂止汗之功，正中病機(jī)。

從肝辨治腎系病證
肝腎二臟藏泄互用，肝氣疏泄可促使腎氣開合有度，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過。腎開竅于二陰，而肝經(jīng)繞陰器，且胞胎為肝腎所主，有“八脈隸于肝腎”之說。腎藏精，肝藏血，精血互化，往往同病相連，精血兩虧；藏泄互用失調(diào)，女子可見月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)量多或閉經(jīng)、排卵障礙，男子可見陽痿、遺精、滑精或陽強(qiáng)不泄等癥。肝腎陰虛，陰不制陽，水不涵木，又易致肝陽上亢。腎陽虛衰可累及肝陽，導(dǎo)致肝脈寒滯，可見少腹冷痛等癥。

若肝腎陰虛，水虧火旺，陰虛陽亢，常見頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，治以滋養(yǎng)肝腎、壯水制火為主，方用杞菊地黃丸加減。若肝腎陰虛，陽亢血瘀，虛實(shí)夾雜，上實(shí)下虛，常見眩暈耳鳴，心悸胸悶，腰膝酸痛，手麻或顫抖，治以滋養(yǎng)肝腎、潛陽通絡(luò)、調(diào)節(jié)虛實(shí)，方用三甲加味劑，藥用枸杞子、覆盆子、菟絲子、桑葚子、女貞子、山藥滋補(bǔ)肝腎，龜板、鱉甲、牡蠣、龍骨、珍珠母、石決明潛陽息風(fēng)，丹參、山楂、懷牛膝散瘀通絡(luò)。

徐經(jīng)世指出，肝木為病往往是全局性的，不僅出現(xiàn)本臟病變，更多地導(dǎo)致其他臟腑諸多病變，常常肝木癥狀還不明顯，其他臟腑已經(jīng)出現(xiàn)問題。肝之一病單純肝臟體用合病有之，延及其他二臟、三臟乃至四臟合病者更多有之，從邏輯上說從肝論治五臟疾病當(dāng)分16類，五大類辨治當(dāng)為活套，臨床宜靈活加減配合而施之。由此他得出“內(nèi)科雜病致因在肝”的結(jié)論，明確提出“在五臟疾病的變化中，肝為綱其余都是目”。一言以蔽之，曰“以肝為綱”。（文源/中國中醫(yī)藥報(bào)）