引言

后 Pilon 骨折是一種獨特的踝關節骨折類型，涉及整個脛骨后唇，包括內踝后半部分。其損傷機制不同于標準的三踝骨折和經典 Pilon 骨折，由旋轉力和低能量垂直撞擊共同作用所致。后 Pilon 骨折的預后通常較差，尤其是當后內側骨折塊或夾層骨折塊復位不良時。為改善術后踝關節功能，近二十年來，后 Pilon 骨折的治療日益受到關注。目前，后 Pilon 骨折采用多種手術入路，包括后外側入路、后內側入路和經腓骨骨折區域（TFFR）入路。然而，最佳治療方案仍存在爭議。

后外側入路是常用的入路，因為它允許外科醫生通過單一切口治療后踝和腓骨遠端骨折。然而，無法直接觀察或復位夾層骨折塊。由于下脛腓后脛腓韌帶的限制，后踝骨塊可能過大而無法翻轉。Klammer 等人描述的 “打開書本式” 技術有助于關節面的觀察，但需要在后方進行更廣泛的軟組織剝離，并且對于Klammer 2 型和 3 型骨折可能仍需要額外的后內側切口。后內側入路可直接顯露后 pilon 關節面，便于直接復位夾層骨折塊，療效滿意。然而，后內側入路無法通過同一切口治療外踝骨折，并且可能導致更多的軟組織并發癥。由于大多數后 pilon 骨折合并腓骨遠端骨折，且兩者位于同一平面，采用 TFFR 入路可有效治療伴有夾層骨折塊的后 Pilon 骨折。國內學者報道了相關技術的長期隨訪結果，本公眾號整理后與同道分享。

后Pilon骨折類型。圖a, Klammer 2型骨折，后內側骨折線可能經后丘穿內踝而出；圖b, Klammer 3型骨折，后內側骨折線于后丘前方穿內踝而出。

手術技術

經腓骨骨折區域入路

在全身或硬膜外麻醉下，根據是否伴有額外的前內側內踝骨折，將患者置于側臥位或 “漂浮” 側臥位，應用止血帶。沿腓骨后外側緣做一縱向皮膚切口，充分向遠端延伸，以顯露腓骨遠端和踝關節后外側。沿腓骨長、短肌前方顯露腓骨骨折部位近端 3cm 和遠端 3cm 范圍內的區域。清理腓骨骨折端。在腓骨骨折近端和遠端放置克氏針，臨時穩定骨折，以便正確復位。用克氏針撐開器將腓骨骨折遠端向后拉，形成約 1cm×1cm 的間隙。在直視下可見骨折的后踝和壓縮的關節面骨塊。用頂棒輕輕將壓縮的關節面推回原位，再復位夾層骨塊。用由前向后方向的克氏針臨時固定夾層骨塊及關節面。

圖示經腓骨骨折區域（TFFR）入路手術步驟及透視圖。

用解剖板或重建板復位并固定腓骨骨折。解剖腓骨短肌和踇長屈肌之間的間隙，注意避免損傷腓腸神經和小隱靜脈。將拇長屈肌向內側牽開。將腓骨長、短肌向外側牽開，以顯露后踝骨折塊。通過皮質對線復位后踝骨折。復位后，使用支撐鋼板或螺釘進行固定。如果同時存在前內側內踝骨折，則將 “漂浮” 側臥位的患者進一步向后翻轉，手術腿外旋。通過內側切口復位內踝骨折，并用螺釘固定。骨折固定后，使用 C 型臂 X 線機透視確認復位滿意。

圖示經腓骨骨折區域（TFFR）入路手術步驟示意圖。

圖示經腓骨骨折區域（TFFR）入路病例術前及術后CT掃描。

改良后內側入路
患者在全身或硬膜外麻醉下取俯臥位，應用止血帶。膝關節屈曲并內旋。首先采用后內側入路。沿跟腱后內側緣做一 6cm 的弧形切口，延伸至內踝。注意避免在切口遠端損傷后三角韌帶深層。切開深筋膜，顯露脛后支持帶。將脛后肌腱向內牽開，沿脛骨后緣剝離軟組織。將跗管內容物向內牽開，跟腱與拇長屈肌（FHL）向外側牽開，以顯露后踝。將后骨折塊向遠端抬起，可見夾層骨塊。復位夾層骨折塊，并用由前向后方向的克氏針臨時固定。然后對腓骨外側進行外側入路。復位和固定外踝骨折塊和后踝骨折塊的方法與 TFFR 入路相同。如果同時存在內踝骨折，則通過內側切口復位內踝骨折塊，并用螺釘固定。

俯臥位改良后內側入路。（A）入路示意圖，綠色區域為可直接顯露的范圍 （B）術中視圖顯示脛后神經血管束已解剖并向內側牽開，跟腱與拇長屈肌（FHL）向外側牽開。

位于后內側的夾層骨折塊（箭頭所示），復位和固定內踝骨折塊仍需額外的內側切口。在此情況下，單一切口的潛在優勢未體現，而后內側入路可能更便捷和容易操作。

結論

經腓骨骨折區域入路或后內側入路治療 Klammer 2 型和 3 型后 Pilon 骨折均產生良好的臨床療效。當夾層骨折塊可通過腓骨骨折間隙到達時，TFFR 入路不劣于后內側入路。由于其可能減少手術時間和使用單一切口，可能更受青睞。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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