*僅供醫學專業人士閱讀參考

救治的關鍵有一半在于傷者和家屬。

撰文 |燕小六、文慧

連日來，一名游客被不明物咬傷后身亡的消息，引發社會廣泛討論。

6月5日，家屬向《齊魯晚報》記者表示，他們要求調取錄像，雙方已進行兩次溝通，內容暫不便透露，相關醫生已被停職。

據家屬此前回應，三亞市衛健委牽頭召開會議，承諾5天內給出調查結果，會確認咬人的是不是毒蛇、是什么毒蛇。《齊魯晚報》則于今日獲悉，海南省衛健委已經介入。

“是不是蛇咬傷？”“醫生判斷蛇毒究竟有多難？”有沒有‘解藥’？”在該事件的討論中，公眾最關心的莫過于這一系列“保命”問題。

多名專家表示，若是毒蛇咬傷，屬于可治愈的疾病，現有抗蛇毒血清治療效果明確，能避免大部分死亡、嚴重后果。

“ 但 救治的關鍵有一半在于傷者和家屬 ， 如果傷者就醫較晚 、 中毒量太大，已經發生器質性 變化 甚至臟器衰竭， 損傷可能是 不可逆的。”廣州醫科大學附屬第一醫院急診科（廣東省毒蛇傷救治中心）主任醫師張作鵬告訴“醫學界”。

蛇咬傷為何難診斷？

據三亞市衛健委6月3日通報，一名游客于6月2日凌晨零時許，在步行回酒店途中被不明物咬傷并流血。回酒店簡單消毒并處理傷口后，患者坐出租車于1:05到達三亞某醫院。

醫院體格檢查顯示，右第2趾可見一淺表咬傷。初步診斷為足部蟲咬傷、不明物咬傷。第二次查血結果出來后，醫生稱不排除是毒蛇咬傷，醫院沒有相關救治經驗，建議轉院。

家屬告訴媒體，第二家醫院告知是神經毒類毒蛇咬傷，注射了血清。但最終，患者仍經搶救無效離世。

“蛇咬傷的診斷除了依賴醫生經驗，主要是要根據蛇的特征、咬痕，局部、全身癥狀，體檢和實驗室檢查結果來判斷。”四川省人民醫院急診科主任醫師孫明偉告訴“醫學界”，根據毒蛇毒液對人體的毒性效應，可將蛇毒毒素分為神經毒素、血液毒素、細胞毒素以及混合毒素四大類。

不同毒素引起的癥狀、表現都不相同。比如，神經毒素會攻擊神經系統，導致全身肌肉無法收縮。若不及時救治，傷者呼吸肌 會 麻痹 癱瘓 ，多數人死于呼吸衰竭。在被咬、毒發等過程中，傷者就像被針扎了一下，局部僅有麻痹感。

相較之下，血液毒、細胞毒的 臨床 表現或更明顯。根據《中國蛇傷救治指南》，前者會影響凝血功能，引起局部或全身性出血，可以通過凝血檢查診斷。 后者 局部 會出現劇烈疼痛、進行性腫脹等， 傷口 會潰爛、發黑。混合毒素就是前述不同毒素摻雜在一起。

《羊城晚報》援引廣東省科學院動物研究所標本館工作人員、蛇類研究專家張亮發言稱，前述新聞當事人被咬后出現下肢麻木、呼吸困難、嘔吐、暈厥等，很符合銀環蛇咬傷后的癥狀。

銀環蛇曾被認為是亞洲地區毒性最強的陸棲蛇。未經治療的銀環蛇咬傷致死率高達77%-100%。綜合資料顯示，其毒性強烈 ： 1毫克毒液就可能致死。近年來，三亞某醫院收治蛇咬傷患者3336例，其中9 6 例源于銀環蛇咬傷，其他包括蝮蛇、眼鏡蛇、竹葉青蛇等。

“封面新聞”援引逝者家屬發言稱，如果現有資料無法確認是否為毒蛇咬傷，愿意配合尸檢。

對此，一名毒理學專家告訴媒體，常規的鑒定所沒有蛇毒的對比圖譜和鑒定標準，一般類似情況要專門做法醫毒理。或會聯用氣相色譜、質譜檢測等，確定是哪種毒素。

銀環蛇。圖源/廣州醫科大學附屬第一醫院

為啥醫院不常規配備抗蛇毒血清？

多位專家告訴“醫學界”，蛇咬傷救治講究“越快越好”。進入人體的毒液越少，靶器官受損程度越小。“最好是咬傷后1-2小時內，能用上抗蛇毒血清。”孫明偉指出，建議遵循“早期足量、及時追加、同種專一、異種聯合”的基本原則使用。

因治療效果明確，世界衛生組織曾建議， 抗蛇毒血清 應 成為基層醫療機構蛇咬傷治療方案的一部分。

而在前述事件中，第一家接診醫院并沒有常規儲備抗蛇毒血清。海南衛健委消息顯示，該省共29家醫院能提供此類藥物。“為什么只有個別醫院備藥”“跑錯醫院就等于沒命”，成為民眾們討論較多的又一焦點。

張作鵬介紹，由于毒蛇種類繁多，目前無法生產出針對每一種毒蛇的抗蛇毒血清。臨床主要有4種，包括“抗蝮蛇血清”“抗五步蛇血清”“抗銀環蛇毒血清”和“抗眼鏡蛇毒血清”。

最好是使用 同種 單價血清 ， 某些血清也存在交叉保護。比如，抗蝮蛇血清能應對血液毒素，對竹葉青蛇咬傷也有 一定 療效；而抗眼鏡蛇血清還能應對眼鏡王蛇咬傷 的部分傷情 。

孫明偉表示，各地醫院儲備抗蛇毒血清時，要結合醫院功能、救治能力，當地的毒蛇種類分布、蛇傷流行特征等因素，還要有應對當地沒有的毒蛇咬傷突發事件的準備。

我國是蛇類資源最豐富國家之一，有毒蛇超過100種，每年約發生25-28萬例毒蛇咬傷，每年4-10月多發，7-9月更是蛇咬傷高峰。

四川以蝮蛇、山烙鐵頭蛇多見，臨近云南的區域偶爾會出現眼鏡蛇。孫明偉供職的四川省人民醫院承建國家（四川）緊急醫學救援隊，為應對各種突發事件，常規儲備4種抗蛇毒血清。“即便如此，我們迄今沒有用過抗銀環蛇的蛇毒血清。”他告訴“醫學界”。

抗蛇毒血清復雜的制造過程、苛刻的保存條件，也會影響其常規儲備情況。

張作鵬 介紹， 作為生物制劑，抗蛇毒血清的制造流程遠比一般的化學制劑藥復雜：采購到蛇毒后，需要先給飼養的馬匹定期注射不致死劑量的蛇毒，觀察一段時間后，選取對蛇毒產生免疫力的馬，采血檢測，再加工提取抗蛇毒血清。

一支抗蛇毒血清的生產周期 較長 ， 且必須在特定低溫環境下保存，保質期就兩三年。 而 蛇咬傷的發生率相對較低 ， 從整體范圍來看，并不是每家醫院所在的區域都有很高的蛇咬傷發生率。對于 這些 醫院來說，大量儲備蛇毒血清可能會導致過期浪費 。

他還 指出，如保存不當，血清效 價 會降低，影響治療效果。一系列的客觀因素都會增加保存難度和使用成本。

因此， 一般各地會建立地方調配機制。比如，區域性中心醫院集中儲備抗蛇毒血清，通過急救網絡快速調配；其他依賴臨時調貨。

以蛇咬傷高發的廣州為例，作為廣東省毒蛇傷救治中心，廣州醫科大學附屬第一醫院每年接治毒蛇咬傷患者300-400例，各類抗蛇毒血清齊全。該市 11個 行政區還 分別 設置了“區 蛇咬傷指定救治醫院 ”。

近期，河南漯河發生過一起毒蛇咬人事件。一男子被蝮蛇咬傷后，漯河全市無血清。當地野生動物救護中心緊急對接河南某醫院，確認血清儲備，指導該男子驅車2小時，去往鄭州用藥。

據江西省衛健委文章，中華醫學會急診醫學分會等推薦微信小程序“賽倫100蛇傷防治”，可一鍵查詢全國近2000家抗蛇毒血清儲備醫院，并導航至最近的救治點。在廣州，民眾可以撥打本地114，咨詢醫院的抗蛇毒血清儲備情況。

而在2023年海南省兩會上，海南省政協委員劉澤林曾建議，要加快建立全省統一的蛇傷規范救治網絡。

圖源：文慧攝

不明確毒素就直接用血清，為什么不行？

針對部分民眾提出的“懷疑蛇咬傷就用血清”“手頭有什么血清就用什么”等言論，張作鵬明確表示，通常不建議在不明毒素的情況下盲目使用。

他指出，抗蛇毒血清具有特異性，只能針對特定的 蛇 毒抗原發揮效用、中和毒 素 。簡單說，抗神經毒素的血清用在細胞毒素中，往往是無效的 。

此外，抗蛇毒血清是一種異體蛋白，可能引起過敏反應，使用前要做皮試。如果過敏，則需分段稀釋。

廣西玉林市第一人民醫院自2001年1月至2008年12月共收治毒蛇咬傷病人118例。使用抗蛇毒血清后，發生過敏性休克4例，經搶救均成功。醫院撰文稱，此類臨床過敏反應較常見，甚至可能引起過敏性休克。如果不及時搶救，很快危及生命。

張作鵬表示， 毒 物 不明時，若聯合使用多種血清，就要相應地做多次皮試，傷者能否耐受、是否等得起，都存在問題。再加上抗蛇毒血清價格昂貴，最便宜的一支也要 兩 千元，從效價來說 一般 不建議盲目使用。

“如果沒有一定的證據證實是毒蛇咬傷，一般不會使用抗蛇毒血清。臨床有很多其他辦法挽救生命。”張作鵬介紹，包括傷口局部處理；對癥支持治療；給予吸氧、必要時氣管插管等維持呼吸功能；如果出現休克，及時補充血容量 、 使用血管活性藥物等 以維持循環功能；以及 根據情況輸注血漿、血小板、凝血因子等。

對于出現多器官功能衰竭、嚴重的中毒癥狀等患者，還可以采用血液灌流、血液濾過、血漿置換等血液凈化措施，幫助幫助清除體內的毒素，減輕中毒癥狀。

張作鵬 曾 搶救過一例被眼鏡王蛇咬傷病人。傷者就近在當地醫院進行生命支持，再轉送至廣州，最后得到成功救治。

前述事件發生后，一些科普文章提示民眾，最好記住毒蛇外形、形態，或快速拍照、供醫生識別，以正確使用抗蛇毒血清。

《中國蛇傷救治指南》則提出，很多時候，患者無法直接目擊或提供準確的致傷蛇信息，不必過分強調明確蛇的特征或蛇種。“關鍵是疑似毒物咬傷后，盡快去有抗蛇毒血清的醫院診治。”孫明偉說。

張作鵬指出，毒蛇種類、咬傷嚴重程度、是否及時治療等因素，都會影響最終救治效果。一般，蛇咬傷治療的最佳干預時間，是在事發后1小時內、毒素未廣泛擴散前。

黃金時間窗通常是在咬傷后2 -4 小時內。此時采取有效的治療措施，如注射抗蛇毒血清等，可大大提高治療成功率，降低死亡率和致殘率。

醫學界急診重癥領域交流群正式開放！

加入我們吧！

參考文獻：

[1].蛇之最.廣州市林業和園林局

[2].葛欣博,等.蛇咬傷的綜合管理:幾個主要問題與治療策略思考.臨床急診雜志. 2024,25(3):105-110. DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2024.03.001.

[3].龍承波.首先不要被毒蛇咬，但是如果.......中國科學院昆明動物研究所

[4].莫海麗, 李嫦.抗蛇毒血清致過敏性休克的救治與預防. 蛇志. 2009,21(002):147-147. DOI:10.3969/j.issn.1001-5639.2009.02.032.

[5].賴榮德，等. 中國蛇傷救治指南. 中華急診醫學雜志. 2024,33(7):891-906.

本文來源：醫學界

責任編輯：葉子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。