大家好，更新一個很久以前的案例。

深夜急診室里

編輯搜圖22歲的小林捂著肚子被扶進急診時，額頭的汗把劉海粘在臉上。

小林長得很妖嬈，尤其是化妝之后，非常像是從事特殊行業(yè)的女人一樣。

“右下腹痛了一周，昨天開始發(fā)燒，現(xiàn)在一碰就疼。”她弓著背蜷縮在推床上，連說話都牽扯著痛。分診護士瞟了他一眼，和她旁邊的男人。

男人手臂粗壯、紋身，有一種讓人很社會的感覺。

量完體溫38.3℃，瞥見她病歷本上“末次月經(jīng)5月7日，未婚”的記錄，護士直接掛了婦科急診。

婦科王醫(yī)生問男人：什么時候疼的，什么原因疼的？

晚上完了事之后她就疼，一開始還輕，之后逐漸厲害，這不堅持不住來醫(yī)院了，男人支支吾吾的說。編輯搜圖

玩指的是房事嗎？婦科醫(yī)生直截了當(dāng)?shù)膯?/strong>。

男人點了點頭。

十有八九是婦科病，醫(yī)生心想。

醫(yī)生趕忙查體：隱隱觸及女子右下腹有個拳頭大的包塊，囊性、張力高，一按下去她疼得直接哇哇叫。

“難道是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，劇烈活動后有可能導(dǎo)致。”醫(yī)生想。

王醫(yī)生皺著眉開檢查單，之后女子被推進B超室，再之后B超室傳來消息：

“右側(cè)附件區(qū)5.1cm×6.2cm囊實性包塊，邊界清。”

血常規(guī)單子跟著出來：白細胞15.8×10?/L，中性粒細胞82%，CRP 98mg/L——典型的炎癥指標。尿HCG陰性排除了異位妊娠，一切指向“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”！

怎么辦？女人疼的哇哇叫，著急的問醫(yī)生。

必須急癥手術(shù)....值班婦科醫(yī)生一邊喊著同事，一邊看了看表心想：什么事，都晚上10點了，怎么又來活了！

你能自己簽名嗎？你家人能來嗎？醫(yī)生著急的問女子。

家人不在本地，我自己簽名！女子無奈的強打起精神，無助的瞥了旁邊的男人。

“準備手術(shù)。”王醫(yī)生撥通普外科會診電話，“張主任，右附件包塊，考慮婦科急癥，但位置有點低，您來看看？”

普外科張醫(yī)生很快趕到，之后摸了摸包塊，沉吟道：“位置靠近麥氏點，會不會是闌尾問題？”

“月經(jīng)正常，HCG陰性，至少腹部B超沒發(fā)現(xiàn)，先按婦科做吧，目前還是考慮婦科問題最大。”王醫(yī)生的語氣很肯定。

手術(shù)室里，麻醉剛起效，小林的血壓突然降到80/50mmHg！

“趕緊補液！”主刀醫(yī)生有點著急。

然而，驚險才剛開始。

剛切開腹膜，醫(yī)生就聞到一股惡臭味，之后發(fā)現(xiàn)她的子宮和卵巢好好的，右輸卵管傘端卻粘在一個包塊上。

“不對，這是腸管和大網(wǎng)膜包裹的膿腫！”器械護士遞過吸引器時，包塊“噗”地破了，黃綠色膿液混著一顆黃豆大的糞石涌出來，濺在無菌單上。

“惡心死了！十有八九是闌尾周圍膿腫！”張醫(yī)生從隔壁手術(shù)室趕來，鑷子夾出的糞石還沾著膿苔。“闌尾根部很可能穿孔了，很可能被大網(wǎng)膜包著沒全爛開。”

他指著爛成絮狀的闌尾說：“幸虧沒按囊腫處理，不然麻煩大了。”

之后外科醫(yī)生趕緊上臺，處理了后面的事情。

雖然手術(shù)很麻煩，還好手術(shù)順利。

之后她轉(zhuǎn)到外科，每天沖洗引流管時，都能沖出少量膿渣。

可誰也沒料到，一周后復(fù)查B超，盆腔又出現(xiàn)2cm的液性暗區(qū)。

“是不是沒清干凈？”女子看著報告追問醫(yī)生。

外科醫(yī)生看著B超報告：“液性暗區(qū)邊界不清，內(nèi)見細密光點，還是炎癥滲出。”

血常規(guī)顯示白細胞11.2×10?/L，比術(shù)前降了，但CRP仍有65mg/L。

“再抗炎一周看看。”醫(yī)生開了頭孢哌酮，可用藥第三天，女子突然寒戰(zhàn)高熱，體溫飆到39.5℃，同時引流管流出的膿液變稠了。

“做個CT復(fù)查一下吧。”此時醫(yī)生也有點莫名其妙。

CT片子出來那天，科室討論了整整一下午。盆腔里的膿腫明明縮小了，可右下腹髂血管旁又出現(xiàn)一個1.5cm的淋巴結(jié)，邊緣毛糙。

“不應(yīng)該啊，這是什么東西，會不會是結(jié)核？”年輕醫(yī)生小聲問。“結(jié)核菌素試驗陰性，血沉才45mm/h，不像。”

主治醫(yī)師很快否決了這個想法。

老主任敲了敲片子，“再做一次超聲引導(dǎo)下穿刺，一定要送細菌培養(yǎng)。”

穿刺針抽出5ml膿液，檢驗科打來電話：“李醫(yī)生，培養(yǎng)出大腸埃希菌和糞腸球菌，還有少量真菌菌絲！”

結(jié)合小林之前有過不潔飲食史，最終確診：闌尾膿腫合并混合感染，髂血管旁淋巴結(jié)是炎癥反應(yīng)性增生。

調(diào)整抗生素為“頭孢他啶+甲硝唑”，又過了10天，小林的體溫才徹底正常。

再過了幾天，包塊逐漸縮小，之后女子好轉(zhuǎn)出院。

為什么女子會被誤診？

女子最早是臍周痛，3天后才固定到右下腹——這是急性闌尾炎的典型表現(xiàn)，卻被婦科醫(yī)生歸因為“囊腫牽拉痛”。

急診病歷上“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的記錄，被B超的“附件包塊”掩蓋了。

第一次B超描述“囊實性包塊”，其實是膿腫壁（實性）和膿液（囊性），而糞石的強回聲被誤判為“囊腫內(nèi)實性成分”。

復(fù)查B超的“液性暗區(qū)”本是炎癥滲出，卻讓醫(yī)生懷疑“手術(shù)殘留”。

后記：當(dāng)然從后往前推，很多地方存在盲點。

當(dāng)常見病遇上不典型病例，如果不是當(dāng)事人，有時很難以說清，醫(yī)學(xué)本就是有很多的不確定性。

這個病例最可惜的是，從急診到手術(shù)，再到術(shù)后復(fù)查，其實處處有線索：

- 婦科檢查時，若做直腸指檢，會發(fā)現(xiàn)直腸右前方有壓痛性包塊。

第一次B超時，雖然闌尾區(qū)不典型，但是如果及時復(fù)查，或者不盲目的根據(jù)既往病史考慮婦科問題，或許不會誤診。

雖然最后的結(jié)果和治療沒什么問題，但是無論如何還是讓人捏著一把汗。

雖然這個病例過去很多年，或許當(dāng)時的診療水平還不是很高，但是無論如何健康不是兒戲。

（病例資料來自《疑難病例誤診病例》，為閱讀需要，情節(jié)略有加工。文章原創(chuàng)，侵權(quán)必究，轉(zhuǎn)載請注聯(lián)系本人。圖片為根據(jù)文章內(nèi)容ai配圖)