【一般資料】 血液腫瘤科， 男性， 48 歲；身高： 172cm 體重： 52kg

【入院診斷】1.急性B淋巴細胞白血病，2.異基因造血干細胞移植術后，3.急性移植物抗宿主病，4.出血性膀胱炎，5.腹瀉，6. ...

【既往史】異基因造血干細胞移植2次（2022.7，2023.10)，后出現移植后抗宿主病，持續腹瀉、便血。

【簡要現病史】2月前出現腹脹，CT示小腸梗阻，留置腸梗阻導管;出現血尿，考慮出血性膀胱炎，曾行全麻下經尿道膀胱鏡血塊清除術。

本次擬行手術：全麻下經尿道膀胱鏡膀胱血塊清除術

麻醉記錄單

17:30 患者入室

17:40 麻醉開始

18:05 手術開始

18:55 3L生理鹽水沖洗 17袋

19:07 患者突發氣道壓升高，血氧下降，提高氧流量及氧濃度，改手控通氣，血氧持續性下降，最低血氧26；呼末逐漸升至76，氣道壓56

19:10 羅庫溴銨50mg

19:12考慮肺水腫，給予呋塞米20mg,氫化可的松100mg靜脈滴注

19:17 請呼吸科及超聲科急會診，匯報三線及主任

19:17 要求主刀醫生停止手術

氣管導管的問題?

如氣管打折，被分泌物或血塊堵塞，單肺通氣

檢查管路，清理分泌物，確認導管位置

支氣管痙攣或過敏反應?

聽診雙肺有無哮鳴音、胸前皮膚是否皮疹等

氣胸?

雙側胸廓是否對稱，是否有皮下氣腫

肺栓塞?

血液腫瘤科患者，長期臥床

血氣分析、心電圖變化（如S1Q3T3征）

肺水腫?

術中液體管理不當，心衰，外科操作不當

聽診雙肺有無濕啰音，粉紅色血性液體，球結膜水腫

經尿管注入亞甲藍夾閉膀胱造瘺管和尿管，可從盆腔引流管引出深藍色液，結合既往病史、影像結果，明確存在膀胱破裂;遂行膀胱破裂修補術，膀胱破損處位于膀胱右前頂壁，裂口長約2cm，自下腹部切口探查腹膜，探查見腹膜裂口。

膀胱破裂的原因有多種，常見的有：

1. 下腹部外傷

2. 開放性傷口

3. 醫源性因素：在醫療操作過程中，如膀胱鏡檢查、膀胱腫瘤電切、膀胱碎石等膀胱內器械操作，都有可能損傷膀胱。鄰近臟器的手術也可能意外傷及膀胱。

4. 病理性自破裂：對于已有病理改變的膀胱，如結核、腫瘤或者長期接受放療的膀胱，由于膀胱壁的強度和韌性降低，可能在外力作用下破裂。

分為腹膜外型和腹膜內型

膀胱破裂的診斷

1.病史、體檢：

恥骨上壓痛，指檢直腸前飽滿，提示腹膜外膀胱破裂

全腹劇痛腹肌緊張，移動性濁音（+），提示腹膜內膀胱破裂

2.導尿測漏試驗：無菌導尿后，注入200ml鹽水，進出液量差異大，提示破裂

3.B超、CT或MRI檢查

特別是CT檢查，能準確判斷膀胱是否破裂，以及破裂的部位和范圍

分級臨床意義

1. 指導治療決策

Ⅰ-Ⅱ級（輕度）：保守治療（導尿管引流+抗感染）。

Ⅲ級（腹膜外全層破裂）：多數需手術修補。

Ⅳ-Ⅴ級（腹膜內/復合型）：必須急診手術（修補膀胱+腹腔沖洗+損傷臟器處理）。

2. 預測并發癥風險

Ⅳ-Ⅴ級：易繼發腹膜炎、膿毒癥、尿液性腹水，死亡率顯著升高。

Ⅲ級合并骨盆骨折：尿外滲感染風險增加，需延長抗生素使用。

Retzius間隙（Retziusspace），又稱恥骨后間隙或膀胱前間隙，是位于恥骨聯合與膀胱之間的一個潛在解剖間隙，內富含疏松結締組織、脂肪、靜脈叢。

膀胱破裂的并發癥

急性期并發癥

1.化學性/感染性腹膜炎

腹膜內破裂（更嚴重）：尿液進入腹腔→化學性腹膜炎→繼發感染→膿毒性休克

表現：劇烈腹痛、腹脹、板狀腹、發熱、腸麻痹、低血壓。

處理：急診手術修補+腹腔沖洗+引流+廣譜抗生素。

腹膜外破裂：尿液滲入膀胱周圍、Retzius間隙→盆腔蜂窩織炎/膿腫。

表現：下腹疼痛、發熱、血尿、排尿困難。

處理：導尿引流+抗生素，嚴重時需手術清創。

2.出血與休克

原因：膀胱壁血管損傷或合并鄰近器官損傷（如前列腺手術大出血）。

處理：輸血、內鏡/開放手術止血。

3.急性腎功能損傷

機制：尿外滲壓迫輸尿管→腎后性梗阻

嚴重感染→腎前性AKI（膿毒癥相關）。

處理：解除梗阻（輸尿管支架）、抗感染、液體復蘇。

二、遠期并發癥

1. 尿瘺形成

常見類型膀胱陰道瘺（婦科手術后，表現為持續漏尿+陰道流液）、膀胱腸瘺（如與直腸相通，導致糞尿、反復UTI）等。

處理：3-6個月后手術修復。

2. 膀胱攣縮（低順應性膀胱）

原因：瘢痕愈合導致膀胱容量下降（<100mL）。

處理：膀胱擴張術、逼尿肌注射肉毒素，嚴重者需膀胱擴大術（腸代膀胱）。

3. 慢性尿路感染/結石形成

機制：殘余尿、膀胱功能障礙→細菌定植→反復UTI→繼發膀胱結石

處理：長期抑菌治療、結石取出術。

4.尿道/輸尿管狹窄

原因：瘢痕愈合或術中電灼損傷。

處理：內鏡下擴張/切開，輸尿管再植術。

• 氣道壓力呈上升趨勢，最高39cmH2O，確認氣管導管通暢（無痰液堵塞、無導管反折）予追加苯磺順阿曲庫銨2mg，雙肺聽診呼吸音清，雙肺對稱。

• 患者生命體征不平穩，考慮與手術操作及俯臥體位有關；恢復仰臥位，患者腹部膨隆、張力高，氣道壓力21-23cmH2O，血壓波動于75-85/60-65 mmHg。

• 超聲檢查提示左側胸腔積液和腹腔積液，立即行超聲引導下腹腔置管引流，引流出粉紅色液體約500ml。

• 全腹部CT平掃+增強提示：腹膜后活動性出血，腎破裂，予介入室急診行左腎靶動脈栓塞術；血液濾過治療，雙側胸腔積液引流。

患者出現氣道壓升高，低氧血癥的機制：

1. 膈肌上抬與肺容積減少

大量腹腔積液使腹內壓（IAP）顯著增高，推擠膈肌向頭側移位，導致：

功能殘氣量（FRC）下降：肺基底區受壓，小氣道閉合。

肺順應性降低：肺組織被壓縮，需更高壓力才能維持通氣。

2. 胸內壓傳導與胸腔積液

腹水通過膈肌的間隙進入胸腔，胸腔積液進一步限制肺膨脹，加重氣道高壓。

3.膈肌的淋巴通路

膈肌上有豐富的淋巴管（特別是右側），當腹腔內壓力增高，液體可通過膈肌的淋巴引流入胸腔。

4. 正壓通氣的惡性循環

麻醉中機械通氣需對抗腹內高壓，易導致 肺泡過度膨脹（氣壓傷）、通氣/血流（V/Q）比例失調（低氧血癥）。