外賣騎手小劉在送餐途中與呂女士的電動車相撞，交警判定小劉全責。小劉所在公司為其投保了雇主責任險附加第三者責任險，在賠償呂女士20萬余元后向保險公司理賠，卻被保險公司以“非醫保用藥不賠”為由拒賠部分費用。這筆醫保范圍外的藥費，究竟該由誰承擔？

案件焦點：一張保單背后的“自費”之爭

保險公司依據保單特別約定辯稱：醫保目錄外的藥品和項目屬于免責范圍。而公司方則強調：法定賠償項目應全賠，且保險公司既未指明非醫保金額，也未證明存在可替代醫保用藥。

法院判決：模糊的拒賠理由不成立

上海虹口法院經審理認為：

1.事故發生在配送工作中，屬于附加第三者責任險保障范圍；

2.“非醫保不賠”屬免責條款，需保險公司明確提示說明才生效；

3.關鍵點在于：保險公司未能舉證具體非醫保金額及超出醫保同類費用標準！

最終，法院判決保險公司全額支付20余萬元保險金，該判決已生效。

案件啟示：破解“非醫保不賠”三大爭議要點

一、“非醫保不賠”條款是免賠理由嗎？

并非如此！該條款本質是免除保險人部分責任的格式條款。根據《保險法》第17條，保險公司必須對這類條款進行顯著提示和明確說明，否則條款無效。

二、法院如何審查此類拒賠理由？

核心依據是最高法保險法解釋（三）第19條：

1.費用是否超同類醫保標準？
醫療費即便超出醫保目錄，只要未超過同類治療醫保費用標準，保險公司仍需賠付。

2.誰來證明“超標”？

舉證責任在保險公司！其需證明：

? 醫保目錄內有同等療效、安全性的替代藥品/項目；
? 實際費用顯著高于醫保同類標準。
（若舉證不能，則按實際費用賠付）

三、如何減少此類糾紛？

法律依據：

《中華人民共和國保險法》

第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》

第十九條 保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條

當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。

案例來源：上海市虹口區人民法院