患者，男，30歲，60kg。因高壓電擊傷頭部致頭皮嚴(yán)重?fù)p傷急癥手術(shù)，術(shù)前查血鉀 5.3mmol/L。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈氧、心率。麻醉誘導(dǎo)前面罩加壓去氮給氧，誘導(dǎo)用藥：芬太尼0.2mg，硫噴妥鈉 250mg，氯化琥珀膽堿（司可林）100mg，順利插入ID8.0mm氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣。插管后ECG突然顯示心室顫動(dòng)，隨即觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到，判斷為心跳驟停。立即行胸外心臟按壓，并反復(fù)多次胸外心臟電除顫及藥物處理，搶救40分鐘無(wú)效，宣布死亡，急查血鉀6.7mmol/L。

【分析與討論]

燒傷、電擊傷及外傷截癱病人，麻醉誘導(dǎo)時(shí)禁用司可林，因?yàn)樗鸬娜O化作用可使鉀離子由肌纖維膜內(nèi)向膜外轉(zhuǎn)移引起嚴(yán)重高鉀血癥，對(duì)原有高血鉀病人可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常，重者導(dǎo)致室顫。燒傷后2~6周內(nèi)，司可林引起高鉀血癥的發(fā)生率最高。本例意外發(fā)生可能是司可林引起的高血鉀所致。盡管病人術(shù)前化驗(yàn)血鉀正常，但琥珀膽堿致肌顫過(guò)程中引起的血鉀一過(guò)性升高，根據(jù)后來(lái)的化驗(yàn)結(jié)果，推測(cè)當(dāng)時(shí)的血鉀可能更高。

【防范與教訓(xùn)]

燒傷、電擊傷病人、外傷截癱病人、擠壓綜合征病人在全麻誘導(dǎo)時(shí)可選用非去極化肌松藥，如羅庫(kù)溴銨，維庫(kù)溴銨，苯磺順阿曲庫(kù)胺等。血鉀高時(shí)，積極處理高鉀血癥。懷疑心跳驟停是因高鉀所致時(shí)，除盡快胸外電除顫使心臟復(fù)跳或開(kāi)胸心臟按壓外，還應(yīng)同時(shí)積極應(yīng)用高滲糖、胰島素及堿性藥物，促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能提高復(fù)蘇的成功率。腹膜透析降低血鉀更有效，但在緊急情況下可能來(lái)不及。

來(lái)源：（麻醉意外與教訓(xùn)）

一、關(guān)于司可林

適應(yīng)癥：去極化型骨骼肌松弛藥。可用于全身麻醉時(shí)氣管插管和術(shù)中維持肌松。規(guī)格：2mL：0.1g

用法用量：本品必須在具備輔助或控制呼吸的條件下使用：

1、氣管插管時(shí)，1～1.5mg/kg，最高2mg/kg；小兒1～2mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到每mL含10mg，靜脈或深部肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射一次不可超過(guò)150mg。

2、維持肌松：一次150～300mg溶于500mL 5%～10%葡萄糖注射液或1%鹽酸普魯卡因注射液混合溶液中靜脈滴注。

不良反應(yīng)

1、高血鉀癥：本品引起肌纖維去極化時(shí)使細(xì)胞內(nèi)K迅速流至細(xì)胞外。正常人血鉀上升0.2～0.5mmol/L；嚴(yán)重?zé)齻④浗M織損傷、腹腔內(nèi)感染、破傷風(fēng)、截癱及偏癱等，在本品作用下引起異常的大量K外流致高血鉀癥，產(chǎn)生嚴(yán)重室性心律失常甚至心搏停止。

2、心臟作用：本品的擬乙酰膽堿作用可引起心動(dòng)過(guò)緩、結(jié)性心律失常和心搏驟停，尤其是重復(fù)大劑量給藥最易發(fā)生。

3、內(nèi)壓升高：本品對(duì)眼外肌引起痙攣性收縮以致眼壓升高。

4、胃內(nèi)壓升高：最高可達(dá)40cmH2O，并可引起飽胃病人胃內(nèi)容反流誤吸。

5、惡性高熱：多見(jiàn)于本品與氟烷合用的病人；也多發(fā)生于小兒。

6、術(shù)后肌痛：給藥后臥床休息者肌痛輕而少，1～2天內(nèi)即起床活動(dòng)者肌痛劇而多。

7、可能導(dǎo)致肌張力增強(qiáng)：以胸大肌最為明顯，其次是腹肌，嚴(yán)重時(shí)波及肱二頭肌和股四頭肌等。這時(shí)不僅機(jī)體總的氧耗量加大，足以引起胃內(nèi)壓甚至顱內(nèi)壓升高。

禁忌癥：腦出血、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、白內(nèi)障摘除術(shù)、低血漿膽堿酯酶、嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積燒傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的病人及高鉀血癥患者禁用。

二、關(guān)于高鉀血癥的分級(jí)和治療：

• 高鉀血癥患者可能有典型的心電圖特征性改變，血鉀5.5～6.5 mmol/L時(shí)表現(xiàn)為對(duì)稱性高尖T波；

• 血鉀6.5～8.0 mmol/L時(shí)除T波高尖外，可出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)、QT間期縮短以及扁平P波伴寬大的QRS波；

• 血鉀>8.0 mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)P波消失、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、分支阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、QRS軸偏移、QRS波進(jìn)行性增寬、竇室傳導(dǎo)乃至室顫。

但是，上述高鉀血癥的心電圖演變和嚴(yán)重程度可能不完全與血鉀濃度平行，少數(shù)患者并無(wú)心電圖的前驅(qū)變化而直接表現(xiàn)為猝死。

高鉀血癥的嚴(yán)重程度分級(jí)

輕度：

血鉀>5.0～5.9 mmol/L，心電圖無(wú)高鉀血癥特征性改變；

中度：

血鉀輕度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀6.0～6.4 mmol/L，心電圖無(wú)特征性改變；

重度：

血鉀中度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀≥6.5 mmol/L。見(jiàn)圖1。

圖1 高鉀血癥的嚴(yán)重程度分級(jí)

醫(yī)院急診糾正高鉀血癥“5步法”

建議所有血清K+≥6.0 mmol/L的住院患者進(jìn)行緊急12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和評(píng)估高鉀血癥的變化。大約66%的嚴(yán)重高鉀血癥（K+≥6.5 mmol/L）患者具有心電圖特征，部分患者的心電圖正常，應(yīng)綜合心電圖和臨床特征進(jìn)行評(píng)估。建議在醫(yī)院急診糾正高鉀血癥遵循5步法（圖2）。

圖2 治療高鉀血癥有五個(gè)關(guān)鍵步驟

急性高鉀血癥的處理"3板斧"

高鉀血癥急性發(fā)作通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，包括以下處理策略。

01

穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位

靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線處理。

推薦10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后緩慢靜脈推注，作用時(shí)間可持續(xù)約60 min；可重復(fù)給藥一次。對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經(jīng)中心靜脈給藥。鈣劑的給藥過(guò)程需在心電監(jiān)護(hù)下完成。

02

促進(jìn)細(xì)胞外的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。β2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，一般不用于心力衰竭患者。促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的治療并不能減輕機(jī)體總的鉀負(fù)荷，療效維持時(shí)間較短。

（1）胰島素+葡萄糖

對(duì)合并高鉀血癥的心力衰竭患者，通常一次性給予胰島素10 U，隨后立即給予50%葡萄糖溶液50 ml靜脈推注。當(dāng)患者血糖高于13.9 mmol/L時(shí)，可僅予胰島素治療。

一般情況下，胰島素可在20 min內(nèi)起效，有效作用時(shí)間可持續(xù)4~6 h。執(zhí)行該方案治療后6 h內(nèi)需常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血糖水平。

（2）碳酸氫鈉

通常予碳酸氫鈉150~250 ml 緩慢靜脈滴注，效果可持續(xù)約2 h。僅推薦用于液體負(fù)荷控制達(dá)標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝性酸中毒的心力衰竭患者。

03

促進(jìn)鉀離子排出體外

主要包括排鉀利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、新型鉀離子結(jié)合劑和血液凈化治療。

（1）排鉀利尿劑

主要包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）。袢利尿劑的排鉀效果強(qiáng)于噻嗪類利尿劑。

• 治療效果

袢利尿劑：靜脈給藥＞口服

袢利尿劑+噻嗪類利尿劑＞單藥

使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無(wú)血容量不足。否則療效不佳，且可能加重病情。

（2）陽(yáng)離子交換樹(shù)脂

主要包括聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）。該類藥主要在結(jié)腸起作用，故口服給藥后起效較慢。SPS和CPS對(duì)鉀離子選擇性差，還可吸附鈣、鎂等其他陽(yáng)離子，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

（3）新型鉀離子結(jié)合劑包括環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）和Patiromer

（4）血液凈化治療

• 血液透析是清除體內(nèi)鉀離子最高效的方法。血液透析適用于血鉀持續(xù)>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時(shí)合并水負(fù)荷過(guò)重的心力衰竭患者。

• 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CRRT可能是更為穩(wěn)妥的選擇。

• 腹膜透析：腹膜透析在急性高鉀血癥的治療中主要用于需要血液透析降鉀但血管通路建立困難的患者。