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Whipple術(shù)后反復(fù)消化道出血二十余年，根源竟是這條靜脈狹窄閉塞。

撰文 | 藍鯨曉虎

引言

十二指腸屈氏韌帶以下的小腸和大腸疾患引起腸道出血稱下消化道出血，它是下消化道最常見癥狀之一可以引起出血的疾病見于[1]：腫瘤與息肉；炎癥性病變：感染性、非感染性；血管病變：血管瘤、血管畸形、毛細血管擴張癥、靜脈曲張；腸結(jié)構(gòu)改變：大腸憩室、小腸Meckel憩室；全身疾病累及腸道：白血病、出血性疾病等。

今天筆者和各位同道分享的這個病例，就是一起特殊的消化道出血案例，特此分享。

病例探案

女子多年貧血，背后病因引人深思[2]？

患者是34歲女性，因?癥狀性貧血（血紅蛋白58g/L）需輸血?入院。既往病史包括法洛四聯(lián)癥術(shù)后、肺動脈導(dǎo)管置入狀態(tài)、輕度主動脈瓣反流、十二指腸動靜脈畸形（AVM）致?反復(fù)胃腸道出血?、腸旋轉(zhuǎn)不良；9歲時接受?胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）。

患者否認異常月經(jīng)出血或顯性消化道出血史，鐵代謝指標、維生素B12及葉酸水平均正常。院外長期口服鐵劑導(dǎo)致黑便，干擾糞便隱血試驗結(jié)果。結(jié)合其腸道AVM出血病史，給予?質(zhì)子泵抑制劑?治療，并計劃次日行?胃十二指腸鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡檢查?。

胃十二指腸鏡?：胃底黏膜局部充血及紅斑，符合胃炎表現(xiàn)；活檢幽門螺桿菌檢測陰性，未發(fā)現(xiàn)活動性出血灶；

結(jié)腸鏡?：距肛門60cm處見非出血性充血血管，高度懷疑廣泛性AVM，病灶累及肝曲區(qū)域約4-5cm環(huán)周結(jié)腸黏膜（圖1）；

圖1. 結(jié)腸鏡檢查顯示擴張迂曲的黏膜下血管（無活動性出血），并留置鈦夾以標記病變部位便于后續(xù)復(fù)查[2]

因病變彌漫無法內(nèi)鏡下治療，轉(zhuǎn)而行?腹盆腔CT血管造影（CTA）?顯示：腸系膜上靜脈（SMV）近端短段閉塞；升結(jié)腸壁內(nèi)顯著血管擴張（長度≥5cm），位于內(nèi)鏡標記夾之間；肝臟多發(fā)動脈期強化灶（最大直徑1.6cm），可能提示多發(fā)性肝小血管擴張、肝血流灌注異常/血管分流，或局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤等良性病變。

這是一起罕見的結(jié)腸靜脈曲張（CV）導(dǎo)致的下消化道出血，明確病因后，醫(yī)生當即給予了患者輸血，輸血后血紅蛋白穩(wěn)定于104g/L，無顯性出血。

出院后擇期對近端SMV嚴重狹窄處行球囊血管成形術(shù)+裸金屬支架置入，并對多支腸系膜血管及側(cè)支靜脈實施彈簧圈栓塞以實現(xiàn)血流停滯（圖2）；術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，計劃4-6周后復(fù)查門靜脈期腹盆腔CT。

圖2?.（A）?門靜脈造影顯示腸系膜上靜脈與門靜脈匯合處嚴重狹窄；（B-C）?腸系膜靜脈壓力升高分別導(dǎo)致胃靜脈曲張及結(jié)腸靜脈曲張形成；（D）?經(jīng)血管成形術(shù)聯(lián)合裸支架置入后，血流動力學顯著改善；（E）?通過彈簧圈栓塞多支曲張靜脈，血流明顯減少[2]

但5個月后，患者因?黑便伴血紅蛋白36g/L?再次入院。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)：空腸潰瘍活動性出血，予止血夾治療；升結(jié)腸非出血性血管擴張灶予氬離子凝固術(shù)處理。

病例思考

CV是下消化道出血的罕見病因，可繼發(fā)于肝硬化、膽道閉塞、膽道硬化、充血性心衰、腸系膜上、下靜脈栓塞等，原發(fā)性極少見。 ?約75%的CV繼發(fā)于門靜脈高壓 [3] ，而絕大多數(shù)門靜脈高壓是由于肝硬化所致，在無肝硬化患者中更為少見。盡管目前缺乏明確的診療指南，CV的治療核心通常聚焦于糾正導(dǎo)致腸系膜側(cè)支循環(huán)血流增加的潛在病因。

1、結(jié)腸靜脈曲張的誘因有哪些？

CV雖罕見，由CV引發(fā)的胃腸道出血發(fā)生率僅為0.07%[4]，但一旦發(fā)生可能導(dǎo)致致命性出血。根據(jù)導(dǎo)致靜脈曲張的門靜脈-腸系膜高壓的病因不同，病變部位可累及腸系膜下靜脈、SMV或混合性供血區(qū)域。最常見的病因是肝硬化繼發(fā)的門靜脈高壓，但其他因素如靜脈血栓形成/閉塞、充血性心力衰竭、胰腺炎及胰十二指腸切除術(shù)后狀態(tài)也有報道[5]。

本例患者因合并多種胃腸道及心臟異常，顯著影響其血流動力學和血管流動模式。其基礎(chǔ)先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥）增加了血栓事件風險；此外，腸道旋轉(zhuǎn)不良及胰十二指腸切除術(shù)史導(dǎo)致血管解剖結(jié)構(gòu)異常和腸系膜靜脈壓升高，促使側(cè)支血管形成。這些慢性血管應(yīng)激可能促進了動靜脈畸形（AVMs）及腸系膜上靜脈血栓的形成。值得注意的是，Whipple手術(shù)、脾靜脈病變或脾靜脈先天畸形可誘發(fā)左側(cè)門靜脈高壓即局部門脈高壓，進一步促進胃、食管或結(jié)腸靜脈曲張等側(cè)支循環(huán)通路的形成。

2、內(nèi)鏡檢查如何避免漏診？

CV能通過常規(guī)結(jié)腸鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)，也可能因患者出現(xiàn)便血或貧血癥狀而被識別。雖然結(jié)腸鏡通常是首選的診斷工具，但很多因素均導(dǎo)致漏診，如腸道準備不足，活動性出血或因注氣壓迫使得靜脈曲張塌陷可能掩蓋病變，宜在出血間歇期檢查。此外，單個曲張靜脈有被誤判為息肉或腫瘤，如盲目活檢后果嚴重。

本例患者的CV雖未明顯充盈，但呈彌漫性分布，內(nèi)鏡下評估為廣泛性動靜脈畸形。目前CV診斷及病因判定的金標準為血管造影。

3、結(jié)腸靜脈曲張如何采取個性化治療？

由于CV發(fā)病率低、病因多樣且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其治療方案尚未標準化。臨床需根據(jù)患者病情緊急程度和醫(yī)患共同決策選擇個體化干預(yù)措施：

1、對無癥狀的病例，如靜脈曲張位于右半結(jié)腸可先隨訪觀察；如位于左半結(jié)腸，因糞便硬結(jié)摩擦關(guān)系曲張靜脈易破裂出血，故宜盡早手術(shù)治療或栓塞治療；如呈散在分布則以保守治療（如β受體阻滯劑）為主。

2、手術(shù)/栓塞治療手段包括TIPS、球囊閉塞靜脈栓塞術(shù)、內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)、生長抑素輸注、氬離子凝固術(shù)、硬化治療、彈簧圈栓塞術(shù)、經(jīng)靜脈栓塞術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)，以及通過支架置入降低門靜脈-腸系膜高壓等。

3、單一或聯(lián)合治療均可用于消除靜脈曲張并降低復(fù)發(fā)風險（圖3）。治療后需通過影像學或內(nèi)鏡密切隨訪，監(jiān)測結(jié)腸壞死和復(fù)發(fā)情況。

圖3. 癥狀性結(jié)腸靜脈曲張的診斷與治療選擇?[2]（BRTO?：球囊閉塞逆行靜脈栓塞術(shù)Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration；EBL?：內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)Endoscopic Band Ligation；EIS?：內(nèi)鏡下硬化劑注射治療Endoscopic Injectable Sclerotherapy；OLT?：原位肝移植Orthotopic Liver Transplant；THPVO?：經(jīng)肝門靜脈途徑栓塞術(shù)Transhepatic Portal Venous Approach to Obliteration；TIO?：經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)Transileocolonic Vein Obliteration；TIPS?：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）

小結(jié)

本文報道一例由?腸系膜上靜脈閉塞?繼發(fā)的高危結(jié)腸靜脈曲張病例，通過導(dǎo)管介入支架置入聯(lián)合靜脈曲彈簧圈栓塞術(shù)成功實現(xiàn)安全治療。臨床醫(yī)生需警惕此類危及生命的疾病，并熟悉其多樣化的治療策略。

參考文獻：

[1]焦雪琴.降結(jié)腸靜脈曲張致下消化道出血一例[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,1997,29(5):312.

[2]Gautam M, Jahagirdar V, Zoraghchi K, et al. Atypical Endoscopic Appearance of a Rare Cause of Gastrointestinal Bleeding: Superior Mesenteric Vein Occlusion Causing Colon Varices. ACG Case Rep J. 2025;12(5):e01680.

[3]龔飛躍,楊平安,楊成海,等.關(guān)于“便血”的診斷思考[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(17):1366.

[4]Han J-H, Jeon W-J, Chae H-B, et al. A case of idiopathic colonic varices: A rare cause of hematochezia misconceived as tumor. World J Gastroenterol. 2006;12(16):2629–32.

[5]Kuwabara S, Matsumoto J, Tojima H, et al. Colonic varices treated with embolization after pancreatoduodenectomy with portal vein resection: a case report. Surg Case Rep. 2020;6(1):126.

責任編輯：葉子

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