近日，江門市江海區(qū)人民政府外海街道辦事處公布《江海區(qū)外海街道自建房工地“9.25”物體打擊一般事故調(diào)查報告》。

報告顯示：2024年9月25日，位于外海街道金溪社區(qū)2巷4號的自建房4樓進(jìn)行混凝土灌澆施工時發(fā)生物體打擊事故，造成1名工人死亡，1名工人受輕傷。

事故調(diào)查小組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，迅速開展各項調(diào)查工作。通過調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援和善后處置、人員傷害和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

江海區(qū)外海街道自建房工地“9.25”物體打擊一般事故調(diào)查報告

一、事故發(fā)生時間及地點

2024年9月25日下午，外海街道金溪新村2巷4號。

二、事故發(fā)生涉及業(yè)主

莫某嬋、陳某成。

三、傷亡人員情況

姓名：王某金

性別：男

年齡：61

籍貫：河南光山縣

工種：雜工

傷害程度：死亡；

姓名：黃某華

性別：男

年齡：34

籍貫：廣西壯族自治區(qū)

工種：泵車工人

傷害程度：受傷。

四、直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。

五、相關(guān)基本情況

（一）事發(fā)概況

1.事故單位基本情況

2024年4月20日，產(chǎn)權(quán)人（業(yè)主）莫某嬋與陳某勇（承包人）簽署《房屋建筑施工承包工程合同》，以包工包料（混凝土除外）的方式將該自建房工程發(fā)包給陳某勇進(jìn)行建筑施工，計劃建設(shè)面積406平方米，樓高四層，按施工進(jìn)度分階段支付施工費。承包人（包工頭）及施工管理人均為陳某勇，從事鄉(xiāng)村自建房建筑經(jīng)歷有幾十年，但沒有施工資質(zhì)。

2.當(dāng)天施工作業(yè)流程

事故發(fā)生當(dāng)日，該工地項目正處于頂層樓梯間混凝土澆筑階段，由包工頭聯(lián)系混凝土配送單位、泵車單位及現(xiàn)場施工人員共同進(jìn)場完成。其工序流程是先由地面沿墻身接駁混凝土輸送管道到頂層樓梯間的位置，再向上伸到樓梯間頂部，鐵管超出頂部3米然后向內(nèi)水平延伸4米左右，澆筑期間需有工人負(fù)責(zé)抱住混凝土管控制混凝土流向，有工人負(fù)責(zé)鏟混凝土，有工人負(fù)責(zé)用震動棒震動混凝土。

3.事故單位安全管理情況

業(yè)主與承包人只簽訂了《房屋建筑施工承包工程合同》，約定雙方的安全責(zé)任。業(yè)主不定期對工程進(jìn)行安全檢查，跟包工頭和工人們說做好安全措施，安全第一。承包人沒有與員工簽訂勞動合同，沒有為員工購買保險。工人現(xiàn)場作業(yè)只佩戴了安全帽，沒有其他安全措施。承包人未編制施工準(zhǔn)備階段、施工用電、高處作業(yè)、施工機具等方面的防控和應(yīng)急措施；未建立完善安全生產(chǎn)管理架構(gòu)和安全生產(chǎn)責(zé)任及管理制度，未編制相關(guān)崗位安全操作規(guī)程；工地內(nèi)安全警示標(biāo)志和安全宣傳標(biāo)語不足。

（二）事故關(guān)聯(lián)人員情況

1.傷亡情況

王某金（死者），男，61歲，河南光山縣人。身份證：413025XXXXXXXX1818，住址：江海區(qū)外海三駁仔一巷3號，為陳某勇臨時聘用（無雇傭合同）無正式單位的散雜工。

黃某華（傷者），男，34歲，廣西壯族自治區(qū)。身份證：450881XXXXXXXX8033，住址：廣西桂平市垌心鄉(xiāng)三連村三家屯9號，負(fù)責(zé)泵車混凝土輸送管接駁、加固及灌澆施工時扶管作業(yè)。

2.其他關(guān)聯(lián)人員情況

（1）莫某嬋，業(yè)主1，女，57歲，廣東省江門市人，身份證：440721XXXXXXXX3344，住址：江門市蓬江區(qū)奧園益丞國際廣場2棟1701，是江海區(qū)外海街道金溪新村2巷4號的業(yè)主之一。

（2）陳某成，業(yè)主2，男，27歲，廣東省江門市人，身份證：440702XXXXXXXX1816，住址：江門市蓬江區(qū)奧園益丞國際廣場2棟1701，是江海區(qū)外海街道金溪新村2巷4號的業(yè)主之二，與業(yè)主1為子母關(guān)系。

（3）陳某勇，施工承包人，男，73歲，廣東省汕頭市人，身份證：440500XXXXXXXX0036，住址：江門市江海區(qū)天鵝灣莊園苑1幢之一401室，以個人名義從事自建房建筑行業(yè)，無建筑施工方面資質(zhì)。

（4）陳某英，泵車持有人1，女，50歲，廣東省江門市人，身份證：440711XXXXXXXX3349，住址：江門市江海區(qū)外海繒灣里直街二巷之七，車輛信息：中聯(lián)牌ZLJ5140THBEE重型非載貨作業(yè)，車架碼LGAX2A134MT009390，發(fā)動機碼M3001697，車牌粵J·61441，注冊日期2021年5月26日，車輛所有人為江海區(qū)灝盈土石方工程部。

（5）陳某照，泵車持有人2，男，53歲，廣東省江門市人，身份證：440711XXXXXXXX3335，住址：江門市江海區(qū)外海東升塘仔屋9號之一，與泵車持有人1共同持有泵車。

（6）陳某華，泵車所有人法人代表，男，58歲，廣東省江門市人，身份證：440701XXXXXXXX3314，住址：江門市江海區(qū)外海繒灣里4巷2號，車輛所有人江海區(qū)灝盈土石方工程部的法人代表，不參與泵車管理。

（7）蔡某基，泵車司機，男，29歲，廣東省信宜市人，身份證：440921XXXXXXXX8316，住址：中山市古鎮(zhèn)曹三村洪峰園藝，負(fù)責(zé)開泵車、混凝土輸送開關(guān)、輔助接駁混凝土輸送管，有建設(shè)行業(yè)工程機械施工操作證。

（三）行業(yè)主管部門、街道辦及村（居）委會履職情況

根據(jù)區(qū)住建局2023年12月出臺的《江海區(qū)自建房安全管理及違建整治工作方案》，要求“限額以上”（工程投資額超過100萬元且建筑面積超過500平方米）自建房的新建、改（擴(kuò)）建、重建，依法辦理施工圖審查、施工許可、竣工驗收備案等手續(xù)，區(qū)住建局對工程的質(zhì)量安全管理加強日常監(jiān)督檢查；“限額以下”自建房質(zhì)量安全由區(qū)住建局指導(dǎo)，街道進(jìn)行監(jiān)管。

街道辦及村（居）委會負(fù)責(zé)“限額以下”民房建設(shè)巡查工作，以定期檢查與不定期抽查相結(jié)合，村居工作人員負(fù)責(zé)日常巡查，街道城建部門相關(guān)工作人員不定期抽查，遵循依法行政、科學(xué)管理、預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則開展日常巡查工作。巡查內(nèi)容包括區(qū)域網(wǎng)格實地檢查，對相關(guān)資料進(jìn)行查閱，對施工現(xiàn)場相關(guān)人員及周邊群眾進(jìn)行詢問，了解工程情況等，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題需要求在建民房限期整改。

六、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生當(dāng)日，該工地項目正處于頂層樓梯間混凝土澆筑階段，由包工頭聯(lián)系混凝土配送單位、泵車單位及現(xiàn)場施工人員共同進(jìn)場完成。其工序流程是先由地面沿墻身接駁混凝土輸送管道到頂層樓梯間的位置，再向上伸到樓梯間頂部，鐵管超出頂部3米然后向內(nèi)水平延伸4米左右，澆筑期間需有工人負(fù)責(zé)抱住混凝土管控制混凝土流向，有工人負(fù)責(zé)鏟混凝土，有工人負(fù)責(zé)用震動棒震動混凝土。

2024年9月25日12時20分左右，混凝土車及泵車到項目現(xiàn)場，12時35分左右開始由蔡某基和黃某華接駁混凝土輸送管，13時47分左右完成混凝土輸送管接駁至頂層樓梯間頂部，兩人沒有對混凝土輸送管的牢固程度進(jìn)行檢查，蔡某基回到泵車準(zhǔn)備控制混凝土輸送開關(guān)，黃某華留在頂層樓梯間頂部準(zhǔn)備抱住混凝土管控制混凝土流向，當(dāng)時王某金也在場負(fù)責(zé)鏟混凝土等雜工。現(xiàn)場人員均沒配戴安全繩，沒有正確佩戴安全帽。混凝土開始輸送至13時間56分左右，因加固程度不足，混凝土輸送管（鐵管）開始劇烈擺動并突然脫落，發(fā)生物體打擊事故，剛好擊中2名工人（王某金、黃某華），2人被擊倒后掉落至第4層樓面，其中黃某華仍被混凝土輸送管壓住，王某金則仰躺第4層樓面平臺上，后腦流血，雙耳流血，呼吸困難，脈搏微弱、意識模糊。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，蔡某基馬上關(guān)掉混凝土輸送機器開關(guān)，陳某成馬上撥打120呼叫救護(hù)車，現(xiàn)場的其他工人撥打110報警，14時16分左右救護(hù)車到場急救，其中一人（王某金）搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)到場勘驗，結(jié)合現(xiàn)場情況分析推斷其直接死亡原因為顱腦損傷至呼吸循環(huán)衰竭死亡；另一人（黃某華）受輕傷送往江門市中心醫(yī)院救治。

七、事故善后處理情況

接到事故報告后，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、外海街道辦事處、外海派出所等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)同事趕赴事故現(xiàn)場了解情況，并組織開展相關(guān)的善后處置工作。經(jīng)調(diào)查組了解核實，應(yīng)急救援工作從事故發(fā)生到政府相關(guān)職能部門應(yīng)急處置的過程規(guī)范有效，沒有引發(fā)社會輿論熱點及擴(kuò)大人員傷害、擴(kuò)大事故損失的情形。事故后業(yè)主方、施工方、泵車方與死者家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

八、事故現(xiàn)場勘查和調(diào)查情況

（一）外海街道金溪新村2巷4號自建房于2024年5月開始建設(shè)，由業(yè)主（莫某嬋）發(fā)包給陳某勇包工包料（混凝土除外）建設(shè)。

（二）業(yè)主（莫某嬋）與承包人（陳某勇）只簽訂了《房屋建筑施工承包工程合同》，約定雙方的安全責(zé)任。業(yè)主不定期對工程進(jìn)行安全檢查，跟包工頭和工人們說做好安全措施，安全第一。承包人沒有與員工簽訂勞動合同，沒有為員工購買保險。承包人未編制施工準(zhǔn)備階段、施工用電、高處作業(yè)、施工機具等方面的防控和應(yīng)急措施；未建立完善安全生產(chǎn)管理架構(gòu)和安全生產(chǎn)責(zé)任及管理制度，未編制相關(guān)崗位安全操作規(guī)程；工地內(nèi)安全警示標(biāo)志和安全宣傳標(biāo)語不足。

（三）事發(fā)當(dāng)日，外海街道金溪新村2巷4號自建房已建至4層，正在開展頂層樓梯間混凝土灌澆施工，頂層現(xiàn)場施工人員4名（包括死者、傷者），工人現(xiàn)場作業(yè)只佩戴了安全帽，沒有其他安全措施。事發(fā)時，施工承包人仍在去往現(xiàn)場路上。

（四）現(xiàn)場腳手架使用竹質(zhì)材料搭建，混凝土輸送管（鐵管）接駁沒有進(jìn)行檢查。

（五）現(xiàn)場材料堆放雜亂，安全文明施工情況較差。

九、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1.泵車工人蔡某基和黃某華安全防護(hù)意識不足，操作不當(dāng)，不按規(guī)范接駁混凝土輸送管，黃某華在完成混凝土輸送管接駁后，沒有履行職責(zé)檢查輸送管的牢固程度，直接導(dǎo)致混凝土輸送管在輸送混凝土期間發(fā)生劇烈擺動并突然脫落，發(fā)生物體打擊事故。

2.一線施工人員王某金、黃某華等安全防護(hù)措施不足，現(xiàn)場作業(yè)只簡單佩戴了安全帽，沒有其他安全措施，事故發(fā)生時不能有效減少自身傷害。

3.施工承包人陳某勇沒有建房相關(guān)資質(zhì)，現(xiàn)場管理混亂、不到位，安全防護(hù)意識淡薄，沒有對工人開展任何安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，沒有為工人配備安全設(shè)備，不在崗位期間默許工人擅自開工。

（二）間接原因

1.業(yè)主莫某嬋、陳某成未落實建設(shè)單位首要責(zé)任，將工程發(fā)包給沒有建房相關(guān)資質(zhì)的陳某勇，沒有敦促施工方做好安全防護(hù)和文明施工，明知一線施工人員安全措施不足的情況下，默許其繼續(xù)開工。

2.泵車持有人陳某英、陳某照、所有人江海區(qū)灝盈土石方工程部安全意識淡薄，對泵車工人安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底缺失，監(jiān)督管理工作流于形式。

3.項目現(xiàn)場風(fēng)險警示不足。該建設(shè)項目在外圍設(shè)置了少量的安全標(biāo)識標(biāo)語，但工地內(nèi)部沒有見到安全警示標(biāo)識、標(biāo)語，風(fēng)險警示嚴(yán)重不足。

4.區(qū)域網(wǎng)格監(jiān)管沒有發(fā)揮作用，居委會未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，未能及時要求其整改，網(wǎng)格管理不到位。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起因自建房施工人不具備安全生產(chǎn)條件，泵車作業(yè)人員操作失當(dāng)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

十、事故預(yù)防及整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力堵塞安全管理漏洞，提出以下建議：

（一）業(yè)主莫某嬋、陳某成應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，做好現(xiàn)場清理，復(fù)工復(fù)產(chǎn)時不得將有關(guān)工程委托給不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)管理能力的個體實施。

（二）陳某勇等人應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)，知法守法，在不具備作業(yè)資質(zhì)且未能確保安全生產(chǎn)條件的情況下，不得承接工程建設(shè)，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）陳某英、陳某照、陳某華、蔡某基、黃某華等人及江海區(qū)灝盈土石方工程部應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)，知法守法，未能確保安全生產(chǎn)條件的情況下不得作業(yè)，防止類似事故再次發(fā)生。

（四）外海街道辦事處應(yīng)以本起事故為鑒，嚴(yán)格落實《江海區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)管理辦法》，加強自建房工程報備和巡查管理，落實網(wǎng)格監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真做好事故隱患排查工作，防止類似事故發(fā)生。

（五）建議區(qū)自然資源局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村水利局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局等部門與屬地加強配合，要加強新出臺的《江海區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)管理辦法》宣傳和培訓(xùn)力度，強化全鏈條閉環(huán)管理，構(gòu)建協(xié)同高效的工作機制。

（信息來源：江門高新區(qū)管理委員會）