2025年6月24日,《Journal of the American College of Cardiology》(JACC,IF=22.3)發(fā)表了一篇關(guān)于射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(HFimpEF)綜述,系統(tǒng)闡述了定義、流行病學(xué)、病理機(jī)制、管理策略及未來(lái)研究方向。HFimpEF是一種獨(dú)特的臨床表型,其特征為基線期左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%,之后改善至>40%,但患者仍面臨不良事件風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)合最新研究數(shù)據(jù),為臨床實(shí)踐提供了重要參考。
原文鏈接:https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.03.544
一圖總結(jié)要點(diǎn)
定義、流行病學(xué)和預(yù)后
HFimpEF的通用定義由美國(guó)心衰學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰協(xié)會(huì)和日本心衰學(xué)會(huì)于2021年共同制定,要求基線LVEF≤40%,隨后絕對(duì)值增加≥10%,隨訪時(shí)LVEF>40%。
不過(guò),不同指南對(duì)HFimpEF的定義仍存在差異。由于缺乏統(tǒng)一定義,HFimpEF的真實(shí)患病率尚不確定,一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析估計(jì)其在心衰患者中的總患病率約為23%[1],但這一估計(jì)受到不同HFimpEF定義和研究人群的影響。
與持續(xù)性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)相比,HFimpEF的預(yù)后更好,死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)約低60%。然而,高達(dá)50%的非缺血性心肌病HFimpEF患者在LVEF改善后的3.5年內(nèi)仍會(huì)經(jīng)歷LVEF下降。此外,LVEF改善后再次惡化的患者會(huì)比持續(xù)改善患者面臨更高的死亡率、心臟移植或左心室輔助裝置植入可能。觀察性研究顯示,與射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)相比,HFimpEF可能具有更有利的預(yù)后。
表 . HFimpEF患者的患病率和預(yù)后
左心室反向重構(gòu)(LVRR)
左心室反向重構(gòu)(LVRR)是HFimpEF的核心機(jī)制,心肌細(xì)胞大小的恢復(fù)和左心室腔幾何形狀的改善,從而導(dǎo)致LVEF的提高或正常化。盡管LVEF有所改善,但這并不意味著心肌完全恢復(fù)正常。心肌細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄組、代謝組和蛋白質(zhì)組的失調(diào)仍然存在,且細(xì)胞外基質(zhì)的三維結(jié)構(gòu)可能仍然受損。因此,HFimpEF代表一種緩解狀態(tài),患者在面對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)激素或環(huán)境壓力刺激時(shí),易復(fù)發(fā)左心室功能障礙。
與反向重構(gòu)相關(guān)的預(yù)測(cè)因素包括:年齡較小、女性、非缺血性心肌病、病程短、使用指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)、較低的生物標(biāo)志物水平、無(wú)植入式復(fù)律除顫器(ICD)、較少的合并癥等,這些因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分層、隨訪強(qiáng)度和器械治療決策具有重要的臨床意義。
病因
HFimpEF的病因是異質(zhì)性的,影響預(yù)后、管理和長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。缺血性心臟病患者LVEF恢復(fù)的可能性較低,可能與心肌損傷和瘢痕形成有關(guān)。而非缺血性心肌病患者左心室重構(gòu)改善的可能性更高,如酒精性心肌病、炎癥性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病或心律失常性心衰、應(yīng)激性心肌病和瓣膜性心臟病等,不同病因的治療和預(yù)后各異。
藥物治療
藥物治療是心衰管理的核心,尤其是對(duì)于HFrEF患者。各類(lèi)藥物對(duì)LVEF的改善作用已得到廣泛研究,但它們對(duì)HFimpEF的長(zhǎng)期管理影響仍不明確。
神經(jīng)激素阻斷劑
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑:
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑在LVRR中發(fā)揮關(guān)鍵作用。例如,SOLVD試驗(yàn)顯示,依那普利(一種ACEI藥物)可減少左心室容積[2]。纈沙坦(一種血管緊張素受體阻斷劑)在Val-HeFT試驗(yàn)中也顯示出對(duì)左心室容積和功能的改善作用[3]。
醛固酮受體拮抗劑:
螺內(nèi)酯和依普利酮等醛固酮拮抗劑進(jìn)一步增強(qiáng)了LVRR。研究表明,螺內(nèi)酯可減少左心室容積并提高LVEF[4]。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI):
ARNI是目前最有效的RAAS調(diào)節(jié)療法之一,可促進(jìn)LVRR。PROVE-HF和EVALUATE-HF試驗(yàn)均證實(shí),沙庫(kù)巴曲/纈沙坦在改善左心室結(jié)構(gòu)和功能方面優(yōu)于ACEI[5,6]。
β受體阻滯劑
β受體阻滯劑在LVRR中起著關(guān)鍵作用。澳大利亞/新西蘭心衰研究協(xié)作組的一項(xiàng)試驗(yàn)表明,與安慰劑相比,卡維地洛顯著減少了左心室容積并提高了LVEF[7]。MOCHA試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí),卡維地洛劑量依賴(lài)性地改善了LVEF和生存率[8]。此外,CIBIS I試驗(yàn)顯示,比索洛爾治療5個(gè)月后,左心室收縮末期的尺寸顯著減小,但舒張末期的尺寸未變[9]。
鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑
SGLT2抑制劑對(duì)LVRR有益,包括減少左心室容積和提高LVEF。EMPA-TROPISM[10]、SUGAR-DM-HF[11]、EMPIRE HF[12]和DAPA-MODA[13]試驗(yàn)均證實(shí)了恩格列凈和達(dá)格列凈在改善左心室結(jié)構(gòu)和功能方面的積極作用。
其他心衰治療藥物
可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑:如維立西呱,已顯示出對(duì)LVEF的改善作用。
肌球蛋白激活劑:如omecamtiv mecarbil,也顯示出對(duì)LVEF的改善作用。
鐵補(bǔ)充劑:如靜脈注射羧麥芽糖鐵,特別是在缺鐵的心衰患者中,可增強(qiáng)LVRR。
心臟再同步治療(CRT)和左束支起搏
CRT與顯著的LVRR相關(guān)。BLOCK-HF試驗(yàn)[14]和包括MADIT-CRT、REVERSE和MIRACLE ICD II試驗(yàn)在內(nèi)的meta分析[15]均顯示,CRT可顯著減少左心室容積并提高LVEF。左束支起搏作為一種有前景的替代方案,研究表明其可改善HFrEF患者的LVEF和左心室容積。
二尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)(M-TEER)
M-TEER與LVEF的改善和左心室容積的減少相關(guān),這可能對(duì)心衰患者有益。
表. 各種治療方法對(duì)LVRR的影響
臨床實(shí)踐的考慮
在HFimpEF患者的管理中,盡管有了一些進(jìn)展,但仍存在許多臨床不確定性。對(duì)于有癥狀HFimpEF患者的管理,DELIVER和FINEARTS-HF試驗(yàn)提供了隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。DELIVER試驗(yàn)的事后分析顯示,達(dá)格列凈(SGLT2抑制劑)在減少心衰惡化或心血管死亡的主要復(fù)合終點(diǎn)方面具有顯著效果[16]。FINEARTS-HF試驗(yàn)則為307名HFimpEF患者提供了非奈利酮(非甾體類(lèi)醛固酮拮抗劑)的證據(jù),顯示與安慰劑相比,非奈利酮能顯著減少心衰事件和心血管死亡[17]。
這些研究表明,對(duì)于有癥狀的HFimpEF患者,除了繼續(xù)使用指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)外,進(jìn)一步優(yōu)化治療方案(如應(yīng)用SGLT2抑制劑和非甾體類(lèi)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等)可能具有重要意義,但仍需更多研究來(lái)確定長(zhǎng)期治療策略。此外,HFimpEF具有異質(zhì)性,臨床管理應(yīng)根據(jù)具體病因和風(fēng)險(xiǎn)特征進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。
對(duì)于無(wú)癥狀HFimpEF患者,GDMT的逐步減量和ICD更換是關(guān)鍵問(wèn)題。此外,對(duì)于缺血性HFimpEF、擴(kuò)張型心肌病和心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)的心肌病等特定表型的患者,管理策略也有所不同。
正在進(jìn)行的試驗(yàn)
目前正在進(jìn)行的試驗(yàn)旨在解決HFimpEF管理中的關(guān)鍵知識(shí)空白,以下為幾項(xiàng)癥在進(jìn)行的試驗(yàn):
PROSPER-HF試驗(yàn):正在評(píng)估沙庫(kù)巴曲/纈沙坦與纈沙坦在HFimpEF患者中的安全性和有效性。
GDMT減量試驗(yàn):即將開(kāi)始的一項(xiàng)評(píng)估HFimpEF患者逐步減少心衰藥物的安全性和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
WEAN-HF試驗(yàn):針對(duì)心動(dòng)過(guò)速性心肌病恢復(fù)后的患者,停用心衰藥物治療的可行性。
With-HF試驗(yàn):將測(cè)試在HFimpEF患者中停用螺內(nèi)酯治療的影響。
FINEARTS-HF試驗(yàn)的二次分析:將評(píng)估停用非奈利酮的影響。
值得研究的方向
盡管對(duì)HFimpEF的認(rèn)識(shí)不斷增加,但其仍是一個(gè)研究不足的心衰表型,存在許多需要進(jìn)一步研究的關(guān)鍵臨床問(wèn)題,如明確定義HFimpEF的最佳LVEF改善閾值,GDMT是否應(yīng)在所有HFimpEF患者中繼續(xù)使用,GDMT是否應(yīng)在LVEF改善后進(jìn)一步強(qiáng)化,患者的長(zhǎng)期病程如何,生物標(biāo)志物、影像學(xué)和基因檢測(cè)在HFimpEF患者中的作用等。
總結(jié)
HFimpEF是一種動(dòng)態(tài)的心衰表型,LVEF雖改善但仍有惡化的風(fēng)險(xiǎn)。盡管實(shí)現(xiàn)了LVRR的患者預(yù)后比持續(xù)性HFrEF更好,但這些患者仍然容易復(fù)發(fā),強(qiáng)調(diào)了持續(xù)監(jiān)測(cè)和使用GDMT的必要性。DELIVER和FINEARTS-HF試驗(yàn)的新興數(shù)據(jù)為有癥狀的HFimpEF患者提供了進(jìn)一步優(yōu)化藥物治療的初步證據(jù),但關(guān)于長(zhǎng)期管理、風(fēng)險(xiǎn)分層和GDMT減量的知識(shí)空白仍然存在。未來(lái)的研究將需要整合生物標(biāo)志物、先進(jìn)影像學(xué)和基因分型,以完善個(gè)體化治療策略,并改善這一不斷發(fā)展的心衰人群的長(zhǎng)期結(jié)局。
本文整理自:J Am Coll Cardiol. 2025;85(24):2401-2415.
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