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近年來，以PD-1/PD-L1單抗為代表的免疫治療改寫了多個癌種的治療格局，圍手術期免疫治療在肺癌治療領域中更是成績斐然。在新輔助免疫治療里程碑Ⅲ期CheckMate–816研究中，新輔助免疫治療將可切除ⅠB～ⅢA期非小細胞肺癌患者的病理學完全緩解（pCR）率提升了近11倍（24% vs 2%），中位無事件生存時間（mEFS）顯著延長超過3年（59.6個月 vs 21.1個月），5年生存率從55.0%提高到了65.4%，效果遠超傳統治療方式[1]。

然而，這類新型療法也帶來了獨特的挑戰——免疫治療相關不良反應（irAEs），其處理的好壞甚至左右著治療的成敗，如何科學應對副作用，安全度過治療關鍵期？今天，咱們就來詳細聊聊圍手術期免疫治療副作用的那些事兒。

免疫治療的「另一面」——免疫副作用有何不同？

與傳統放、化療的直接殺傷不同，免疫治療依靠激發人體自身免疫功能殺傷腫瘤。與此同時，也會由于復雜的機制「用力過猛」而誤傷正常細胞，由此引起相應器官出現不適癥狀，稱之為免疫治療相關不良反應（irAEs）。這種不同的發生機制，也使得免疫治療的不良反應有很多獨特的特點。

特點1：發生時間不同

在傳統的化療中，每次用藥后1~3天是患者體內藥物濃度的高峰期，也是發生副作用的高峰期。之后，隨著患者體內藥物濃度逐漸降低，副作用的發生率也逐步下降，直到下一次化療。

而免疫治療更像是「長線作戰」，副作用的發生率不會隨著用藥周期出現周期性的波動。一般來說，免疫治療副作用的高峰期是首次用藥后的3~6周左右[2]，但治療全程均有可能發生，有些患者可能到了治療后期甚至治療結束后才出現副作用。

特點2：副作用類型不同

在傳統的化療中，生長代謝旺盛的正常組織更容易受到化療藥物的影響，比如骨髓造血組織、毛囊、胃腸道黏膜等等。因此，骨髓抑制、脫發、惡心嘔吐是化療中最常見的副作用。相比之下，免疫治療的副作用類型則要復雜一些。

一般來說，免疫治療中最常見的副作用類型包括皮膚毒性（如皮疹、瘙癢等）、內分泌毒性（如甲亢、甲減、糖尿病等）和消化系統毒性（如免疫性腸炎、免疫性肝炎等），并且和患者所患的癌種有關[2-3]。比如一個肝癌患者使用免疫治療，就會更容易出現免疫性肝炎，而肺癌患者會更容易出現免疫性肺炎。

大多數情況下，這些免疫治療的副作用都較為輕微，及時處理一般不會對治療產生不利影響。甚至很多研究發現，發生皮膚毒性或者內分泌毒性的患者，療效可能反而會更好[3]。但是，免疫治療也有一些十分危險的副作用，需要我們特別注意，如免疫性肺炎、免疫性心肌炎和神經系統毒性。

1

免疫相關性肺炎：

免疫治療相關性肺炎是一種發生率較低但有致命威脅的嚴重不良事件。臨床研究數據顯示，雖然肺炎在接受PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療的患者中發生率不足5%，但在PD-1/PD-L1抑制劑相關死亡事件中占比高達35%！免疫相關性肺炎的臨床癥狀主要包括呼吸困難（53%）、咳嗽（35%）發熱（12%）或胸痛（7%），偶爾會發生缺氧且會快速惡化以致呼吸衰竭，但是約1/3患者無任何癥狀，僅有影像學異常。

2

免疫相關心肌炎：

免疫治療相關心肌炎十分少見，國內12家三甲醫院的調查研究顯示心肌炎的發生率為1.05%，但是病死率高達39.7%～50%，位居所有irAEs的第一位。心肌炎在臨床上可表現為無癥狀、輕微癥狀、明顯癥狀或暴發性心肌炎。初始癥狀多為非特異性，如乏力、心悸和氣短等。

3

免疫相關神經系統毒性：

既往臨床試驗中報道的免疫相關神經毒性罕見，然而，在真實世界研究中，其發生頻率似乎并不低，且若早期未能及時診治，將引發嚴重后果。神經性irAEs可影響中樞及外周神經系統，種類繁多，其中腦炎、重癥肌無力和格林巴利綜合征致死率較高。

盡管免疫治療的副作用特點與傳統化療有諸多不同，但管理的核心原則是相通的：早發性、早處理，才能將副作用的影響降到最低。

而對于患者朋友們，在發現免疫治療的副作用后也無需過度驚慌，而是要及時報告醫生，遵照醫囑進行處理。目前大多數免疫治療的不良反應都能做到可防可控，只要及時處理，通常就不會造成嚴重的后果。

副作用會影響手術嗎？——外科結局數據解析

對于肺癌患者而言，手術是治療中的關鍵一環。那么，術前免疫治療相關副作用會不會影響手術呢？

讓我們通過最新的臨床研究數據來解答：

★ 安全性比較：免疫治療未顯著增加總體副作用

首先，多項Ⅲ期臨床研究對圍手術期免疫治療的安全性進行了評估，結果顯示，與單純化療相比，免疫治療聯合化療并未顯著增加不良反應的發生率。圍手術期免疫相關不良反應的發生率為23.7%～42.1%，大部分為1～2級[5]。

★ 手術可行性：絕大多數患者都能按計劃進行手術

從外科結局數據來看，新輔助治療階段不良反應的發生的確可能會延遲手術或增加手術難度，然而因不良反應所導致的手術取消在各項Ⅲ期研究中的占比均較低，僅為1.1%～6.3%左右。總體上，新輔助免疫治療聯合化療組患者手術率還反而略高于化療組（兩組分別為：77.7%～84.1%和73.3%～80.7%）。

★ 手術結局：多指標對比未發現額外風險

此外，與新輔助化療比較，免疫治療組無論是從接受根治性手術比例、手術切除率、延遲手術、手術相關不良反應（主要包括貧血、疼痛、傷口并發癥以及肺炎）、術后住院時間及30天/90天圍術期死亡率均無顯著差異。

有哪些危險信號？——發現以下癥狀請及時就醫

盡管圍手術期免疫治療總體相對安全，但一旦發生仍然可能會對后續治療帶來影響。那我們應該如何做到「早發現、早干預」呢？這些信號一定要留意，一旦出現請及時就診[6-7]！

（一）呼吸系統警示——咳嗽、氣促、胸悶等；

（二）消化系統警示——黃疸、食欲下降、茶色尿、腹痛腹瀉、便血和黏液便等；

（三）心血管警示——胸悶、胸痛、心悸、出汗、呼吸困難，或是感到乏力、活動力下降、腳踝水腫等；

（四）腎臟警示——血尿、尿量減少，踝部、四肢乃至全身腫脹等；

（五）神經系統警示——肌肉無力、無力、麻木或不自主抖動、步態不穩、頭痛、尿失禁、認知或言語障礙，以及昏迷等；

（六）眼部警示——視力改變如視物模糊、色覺異常、視力缺失或喪失等。

結 語

免疫治療為早期肺癌患者帶來了顯著的療效提升，但如同許多有效的治療手段一樣，它也可能伴隨一些副作用。這些被稱為“免疫治療相關不良反應（irAEs）”的問題，在少數情況下可能較為嚴重，甚至可能影響手術安排（如需要延遲手術時間或增加手術難度）。然而，大量臨床證據表明，由免疫治療帶來的手術效果改善和長期生存獲益，通常遠超這些潛在風險。因此，患者朋友們在圍術期接受免疫治療時，應密切關注自身癥狀，一旦出現異常，及時就醫，以便早期發現和處理不良反應，確保手術順利進行。

參考文獻：

[1]Forde PM, Spicer J, Provencio M, et al. Overall Survival with Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Lung Cancer. N Engl J Med 2025 June 2 (Epub Ahead of Print).

[2]CSCO,免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南(2023版)

[3] Wan G, Chen W, Khattab S, et al. Multi-organ immune-related adverse events from immune checkpoint inhibitors and their downstream implications: a retrospective multicohort study[J]. The Lancet Oncology, 2024, 25(8): 1053-1069.

[4]譚嘉蓉,胡成平. 免疫檢查點抑制劑相關致命性不良反應及管理策略[J]. 中國實用內科雜志, 2020, 40(4): 340-344.

[5]中國抗癌協會肺癌專業委員會, 中國胸部腫瘤研究協作組, 中華醫學會腫瘤學分會肺癌專家委員會. 非小細胞肺癌圍術期免疫治療的共識與爭議(2024版)[J]. 中華腫瘤雜志, 2024, 46(12): 1107-1126. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20240821-00361.

[6]CSCO,腫瘤免疫治療相關不良反應患者教育手冊,ISBN978-7-117-30374-3.

[7]中國醫師協會呼吸醫師分會, 中國醫師協會腫瘤多學科診療專業委員會. 免疫檢查點抑制劑相關毒性防治與管理建議 [J] . 中華醫學雜志, 2022, 102(24) : 1811-1832. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211221-02842.

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本文來源：咚咚癌友圈

責任編輯：Sheep

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