北京
醫脈通-臨床病例平臺
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63歲男，因“聽幻覺半個月，加重伴頭痛3d”入院。患者自訴半月前受涼后出現聽幻覺，表現為聽到鵝叫、雞叫和人們之間的交談聲，伴不自主發笑，并有明顯的反應遲鈍，無言語不清，無肢體障礙，不能配合入院檢查及治療，偶有沖動行為，稱自己要跳樓自殺。于當地精神科就診，口服“奧氮平”控制癥狀，患者依從性轉好，可與家人交流。近3d患者頭痛明顯，表現為右側額頂部持續性脹痛，伴明顯的視聽幻覺，能憑空看到杯子，聽到動物叫，幻覺持續數分鐘后自行消失。
腦電圖：右側導聯快波、棘波聚集夾雜棘慢波、慢波發作，顳區波幅高，有時發作后右側導聯可見尖波節律間隔1s呈短周期性發作。頭顱平掃＋增強：右側海馬及額、頂、顳、枕葉腫脹，可見片狀長T1長T2信號影，Flair序列不均勻高信號，邊界不清，增強掃描未見確切強化（見圖1）。同型半胱氨酸26.09μmol/L，空腹葡萄糖17.73mmol/Ｌ，總膽固醇5.9mmol/Ｌ，丙氨酸氨基轉移酶40.8IU/L，糖化血紅蛋白8.80％，全血細胞計數、凝血常規、腫瘤相關標志物檢查、梅毒、HIV等指標未見明顯異常。
圖1 患者頭顱平掃及增強圖像(右側海馬及額、頂、顳、枕葉腫脹，可見片狀長T1長T2信號影，Flair序列不均勻高信號，邊界不清)
為明確診斷患者行腰椎穿刺檢查，結果示：腦脊液潘氏反應陽性，腦脊液糖含量7.7mmol/L，腦脊液蛋白含量0.80g/L，腦脊液壓力120mmHg。自身免疫性腦炎及副腫瘤、結核等相關抗體檢查均為陰性。宏基因組二代測序（血液DNA）示：細環病毒（序列數27），人類皰疹病毒5型（CMV）（序列數2）。
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結合檢查，診斷方向是什么？
審校：Siqili
排版：Atai
執行：Atai
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