不同類型的高血壓，用藥選擇不同。

本期安全用藥

我們一起來(lái)科普~

高血壓用藥科普

降壓藥種類

1.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）；

2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；

3.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）；

4.噻嗪類利尿劑；

5.β受體阻滯劑；

6.α1受體阻滯劑；

7.中樞抗交感神經(jīng)藥。

常用降壓藥

1.CCB：氨氯地平、非洛地平、西尼地平、硝苯地平、尼群地平；

2.ACEI：依那普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、咪達(dá)普利；

3.ARB：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦；

4.噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；

5.β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾。

降壓藥應(yīng)用基本原則

1.五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，推薦根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物；

2.優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

01.中青年單純舒張期高血壓

中青年（＜65歲）單純舒張期高血壓，若心率≤80次/分，優(yōu)選ACEI/ARB；若心率＞80次/分，優(yōu)選β受體阻滯劑。

解釋：

中青年單純舒張期高血壓患者體內(nèi)的腎素水平往往較高，且多伴有交感神經(jīng)張力增加，優(yōu)選考慮選用ACEI或ARB，β受體阻滯劑可降低心率。

β受體阻滯劑可降低性欲；噻嗪類利尿劑可引起男性勃起障礙、性欲下降、射精障礙。

02.老年單純收縮期高血壓

老年（≥65歲）單純收縮期高血壓，首選長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）。

解釋：

約2/3的老年高血壓為單純收縮期血壓升高。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。

CCB可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放NO，提高大動(dòng)脈順應(yīng)；CCB有抗氧化，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用；CCB明顯降低收縮壓，對(duì)舒張壓降低不明顯。

CCB常見(jiàn)不良反應(yīng)包括心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。

03.高血壓伴高血脂癥

首選二氫吡啶類CCB、ACEI/ARB，尤其是長(zhǎng)效制劑。

解釋:

在CCB中，氨氯地平半衰期長(zhǎng)達(dá)35~50小時(shí)，并有較多的降壓和抗動(dòng)脈硬化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

在ACEI中，培哚普利半衰期＞30小時(shí)，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。

在ARB中，奧美沙坦與其他ARB相比降壓療效更優(yōu)，也有抗動(dòng)脈硬化的的循證依據(jù)，但缺乏全因死亡降低獲益的證據(jù)。

利尿劑、β受體阻滯劑對(duì)脂代謝有不利影響，對(duì)于高血壓合并高膽固醇血癥的患者，宜小劑量用藥。

04.高血壓伴高尿酸血癥

首選氯沙坦、長(zhǎng)效CCB，避免使用噻嗪類利尿劑。

解釋：

迄今僅發(fā)現(xiàn)氯沙坦和鈣通道阻滯劑（氨氯地平、西尼地平）兼有降尿酸作用，并可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。噻嗪類利尿劑增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管的尿酸分泌，可升高血尿酸。

噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、非氯沙坦類ARB增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

05.高血壓伴呼吸暫停綜合征

首選具有24小時(shí)長(zhǎng)效降壓的ACEI/ARB，避免選用利血平、可樂(lè)定等中樞性降壓藥。

解釋：

呼吸暫停綜合征患者存在腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活的現(xiàn)象，ACEI/ARB不僅可顯著降低血壓，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)作用。

利血平、可樂(lè)定等中樞性降壓藥具有中樞鎮(zhèn)靜作用，有加重呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)。

可樂(lè)定屬于中樞α2受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)期用藥由于液體潴留及血容量擴(kuò)充，可產(chǎn)生耐藥性，降壓作用減弱；突然停藥或連續(xù)漏服數(shù)劑，可發(fā)生血壓反跳性增高。

06.高血壓伴甲亢或偏頭痛

首選β受體阻滯劑。

解釋：

普萘洛爾可同時(shí)阻斷β1和β2受體，可用于控制甲亢的心率過(guò)快，也可用于治療甲狀腺危象。

β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是普萘洛爾和美托洛爾。

β受體阻滯劑可能使外周血管循環(huán)障礙疾病的癥狀如間歇性跛行加重。

07.高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、

肺氣腫

優(yōu)選CCB、ACEI/ARB、利尿劑，不宜用β受體阻滯劑。

解釋:

β受體阻滯劑可收縮支氣管平滑肌而增加呼吸道阻力，對(duì)于支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。

β受體阻滯劑主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用，尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。

08.高血壓伴精神抑郁癥

可選CCB、ACEI/ARB，不宜用利血平、甲基多巴，及含利血平的復(fù)方制劑。

解釋：

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，高血壓患者中抑郁的發(fā)生率約為20%~30%。

利血平和甲基多巴，可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)濃度，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起抑郁癥狀。

利血平通過(guò)耗竭周圍交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素，心、腦及其他組織中的兒茶酚胺和5-羥色胺貯存達(dá)到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。

利血平大量口服容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、注意力不集中、抑郁可致自殺，且可出現(xiàn)于停藥之后數(shù)月反應(yīng)遲鈍。

09.高血壓伴消化性潰瘍

不宜選用利血平及其復(fù)方制劑。

解釋：

利血平屬于腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，用藥后交感神經(jīng)系統(tǒng)功能受到抑制，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致胃酸分泌增加，加重潰瘍。

利血平的禁忌癥包括活動(dòng)性胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、抑郁癥，尤其是有自殺傾向的抑郁。

10.高血壓伴良性前列腺增生

可選用α受體阻滯劑，最好選擇控釋制劑。

解釋：

常用的α受體阻滯劑有特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪、坦索羅辛。

α受體阻滯劑不應(yīng)作為高血壓治療的首選藥，因?yàn)棣潦荏w阻滯劑可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛。

α受體阻滯劑可拮抗去氧腎上腺素誘導(dǎo)的前列腺組織的收縮，改善患者的尿道功能和癥狀，適用于高血壓伴前列腺增生患者。

α受體阻滯劑應(yīng)在睡前用藥，以防體位性低血壓。

11.高血壓合并糖尿病

首選ACEI/ARB。不宜用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

解釋:

ACEI和ARB能夠預(yù)防糖尿病患者微量蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進(jìn)展，其腎臟保護(hù)作用已被大型臨床研究證實(shí)。

足劑量（或靶劑量）使用ACEI/ARB更有助于提高降壓效果，保護(hù)靶器官。

大劑量利尿劑可能升高血糖（與胰島素抵抗相關(guān)），β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖反應(yīng)（如心悸、出汗等交感神經(jīng)興奮癥狀）。

ACEI最常見(jiàn)不良反應(yīng)為干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。

12.高血壓伴腦卒中

預(yù)防卒中復(fù)發(fā)首選利尿劑、ACEI或二者聯(lián)合。

解釋：

降壓藥預(yù)防腦卒中發(fā)生，主要來(lái)源于血壓降低本身，并非某類藥物有超越其他藥物的特殊保護(hù)作用。

預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯(lián)用，β受體阻滯劑的證據(jù)強(qiáng)度較弱。

PATS研究證實(shí)吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪6.25～25mg)對(duì)代謝影響很小，與ACEI或ARB合用可顯著增加后者的降壓作用。

13.高血壓伴左室肥厚

首選ACEI/ARB。

解釋:

ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成，減少AngⅡ?qū)π募〖把芷交〖?xì)胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進(jìn)心肌間質(zhì)纖維化作用。

長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI可抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，減輕左室重量，改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可選用ARB。

ACEI避免與ARB合用，否則可能引起致命的高血鉀癥等。

14.高血壓伴冠心病

首選β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB。

解釋：

高血壓伴心肌梗死，首選β受體阻滯劑和ACEI/ARB，可以明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒(méi)有禁忌癥者應(yīng)早期使用。

高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛，首選β受體阻滯劑和CCB，可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作。

β受體阻滯劑首選沒(méi)有內(nèi)在擬交感活性的美托洛爾和比索洛爾。

15.高血壓伴心力衰竭

ACEI/ARB+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯。

解釋:

ACEI通過(guò)降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用，使心臟前后負(fù)荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細(xì)胞凋亡減慢，是公認(rèn)的治療心力衰竭的基石和首選藥物。

β受體阻滯劑可恢復(fù)心肌細(xì)胞β1受體的正常功能，并使之上調(diào)。長(zhǎng)期應(yīng)用，降低心室肌重量和容量，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。

螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）能夠抑制醛固酮和AngⅡ?qū)π募≈貥?gòu)，還可降低心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生率。

螺內(nèi)酯屬于保鉀利尿藥，與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI 或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。

16.高血壓合并心房顫動(dòng)

預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生和心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)首選ACEI/ARB。

解釋：

多數(shù)高血壓患者RAAS過(guò)度激活，AngⅡ?qū)π姆款潉?dòng)的發(fā)生和維持發(fā)揮重要作用。

抗凝治療是高血壓合并心房顫動(dòng)患者的基礎(chǔ)性治療，考慮給予口服抗凝藥物治療華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等。

17.高血壓合并慢性腎臟病（CKD）

初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB。

解釋：

ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預(yù)后。

二氫吡啶類CCB的腎臟保護(hù)能力主要依賴其降壓作用。

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或者單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。

18.妊娠期高血壓

最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，盡量避免選用利尿劑。

解釋：

ACEI和ARB直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，能引起胎兒和新生兒的腎功能衰竭，胎兒頭顱發(fā)育不良和胎兒死亡。

噻嗪類利尿劑能通過(guò)胎盤(pán)屏障，不僅可引起胎盤(pán)灌注降低，而且可能引起胎兒電解質(zhì)紊亂和其他可能發(fā)生于成年人的作用。

拉貝洛爾為具有α1受體和非選擇性β受體拮抗作用，口服時(shí)兩種作用之比約為1：3，大劑量時(shí)具有膜穩(wěn)定作用，內(nèi)源性擬交感活性甚微。

來(lái)源：中國(guó)合理用藥