65歲的陳先生，是一位剛退休的中學老師。本想安享晚年，不料持續的腰痛最終將他引向了醫院的血液科。診斷結果讓他和家人都措手不及——多發性骨髓瘤。

醫生告訴他，這是一種影響骨髓漿細胞的癌癥，而它最顯著的特征之一，就是會嚴重破壞骨骼。陳先生的腰痛，正是因為癌細胞侵蝕了他的脊椎骨。

“我們必須立刻開始治療，不僅要用藥殺滅腫瘤，還要用專門的‘護骨針’來保護您的骨骼，防止發生更嚴重的骨折。”腫瘤科醫生嚴肅地說。

然而，就在治療方案即將敲定之際，醫生話鋒一轉：“不過，在打護骨針之前，您必須先去看牙醫，做一個全面的口腔檢查。如果您有蛀牙、牙周炎，特別是需要拔牙的情況，我們可能得等一等。”

等一等？陳先生懵了。一邊是刻不容緩的癌癥治療，另一邊卻是看似“八竿子打不著”的牙齒問題。為什么要等？要等多久？等待的這段時間里，自己脆弱的骨頭會不會“不堪一擊”？

陳先生的困惑，是每一位新診斷多發性骨髓瘤患者都可能面臨的“兩難選擇”。而一項來自芬蘭的大型真實世界研究，正試圖揭開這個“等待”背后的利與弊，以及它對患者長遠未來的深遠影響。

骨骼的“攻”與“防”：多發性骨髓瘤的隱形戰場

要理解陳先生的困境，我們得先了解多發性骨髓瘤是如何“啃食”骨骼的。

我們可以把骨骼想象成一座不斷在進行“新陳代謝”的建筑。我們體內有兩組“工人”：一組是負責拆除舊骨的“破骨細胞”，另一組是負責建造新骨的“成骨細胞”。正常情況下，這兩組工人配合默契，維持著骨骼的堅固與健康 。

然而，多發性骨髓瘤的癌細胞會從中作梗。它們像一群“惡霸”，瘋狂地給“破骨細胞”加油打氣，讓它們超速工作，同時又抑制“成骨細胞”的積極性，讓它們消極怠工 。一來二去，骨骼的破壞遠遠超過了修復，骨頭就會變得像被蟲蛀過的木頭一樣，出現一個個“溶骨性病變”（骨質溶解的洞），極易發生病理性骨折 。

數據顯示，超過80%的患者在初次診斷時就已經存在骨病 。因此，保護骨骼，是骨髓瘤治療中與抗癌本身同等重要的一環。

“護骨針”的雙刃劍：療效與風險的權衡

為了抑制“破骨細胞”的囂張氣焰，醫生們手中有兩樣利器：“雙膦酸鹽類藥物”（如唑來膦酸）和“RANKL抑制劑”（如地舒單抗） 。它們的作用機制不同，但殊途同歸，都能有效抑制骨破壞，減少骨痛和骨折風險 。

然而，這些強大的“護骨針”也帶來了一個棘手的副作用——

藥物相關性頜骨壞死（ONJ）。這是一種罕見但嚴重的并發癥，表現為頜骨區域的骨骼暴露、壞死，難以愈合，可能導致劇烈疼痛和感染 。而拔牙等侵入性的牙科操作，會顯著增加ONJ的風險 。

因此，國際骨髓瘤工作組（IMWG）的指南明確建議，在開始骨保護治療前，應先處理好患者的口腔問題 。

于是，陳先生面臨的那個“兩難選擇”就清晰了：

立即護骨：馬上開始使用護骨針，盡快阻止骨骼被進一步破壞。但如果口腔里有“隱患”，未來發生ONJ的風險就會增加。

先治牙齒：推遲護骨治療，先去看牙醫，拔掉壞牙，等待傷口愈合。這樣做可以降低ONJ的風險，但在這段“空窗期”內，骨骼將持續處于“不設防”狀態，骨折的風險可能會升高。

這個決策，考驗著每一位醫生和患者的智慧與權衡。那么，在真實世界里，這種“延遲”普遍嗎？它到底會帶來怎樣的后果？

芬蘭研究的深度洞察：625位患者的真實故事

為了探究真相，芬蘭奧盧大學醫院的研究團隊對1992年至2024年間收治的625名新診斷骨髓瘤患者的病歷進行了深入的回顧性分析。

1. “延遲”是普遍現象，罪魁禍首是“拔牙”

研究發現，在所有患者中，有超過三分之一（35.4%）的人都經歷了骨保護治療的延遲 。從診斷到開始護骨治療，中位數延遲時間長達48天。

而導致延遲最主要的原因，正是“拔牙”（占所有延遲原因的48.0%） 。這證實了陳先生的經歷并非個例，而是臨床實踐中普遍存在的現象。好消息是，患者通常在確診后3天內就被迅速轉診給牙醫，牙科檢查的流程是高效的 。

2. 延遲與骨折風險：一個令人擔憂的趨勢

研究的核心問題是：這48天的等待，代價是什么？

數據顯示，在5年的隨訪期內，與沒有延遲的患者相比，延遲治療的患者群體發生后續骨折的比例更高（45.5% vs 33.9%） 。雖然在統計學上，這個差異的顯著性（p值）沒有達到強有力的標準，但這個趨勢本身已經足夠引人警惕 。

此外，研究還發現了一個更明確的“危險信號”：

凡是在診斷時就已經有骨病的患者，他們未來發生骨折的時間更早、頻率更高。

凡是在診斷時就已經發生過骨折的患者，他們未來再次骨折的風險也顯著更高。

這些發現共同指向一個結論：對于骨髓瘤患者，骨骼的保護必須爭分奪秒。任何延遲，都可能讓骨折的風險悄然增加。

3. 頜骨壞死（ONJ）的悖論：等待就能幸免嗎？

按常理推斷，為了拔牙而延遲護骨治療，應該是為了避免ONJ。但研究結果卻揭示了一個出人意料的“悖論”。

在所有發生ONJ的患者中，絕大多數（58.7%）竟然來自“延遲治療”組 。特別是那些因為“拔牙”而延遲的患者，他們發生ONJ的比例高達31.5%，顯著高于其他組別 。

這該如何解釋？研究者推測，雖然治療被延遲了，但這中位48天的等待，對于拔牙創口的完全愈合來說，可能還是不夠的 。也就是說，在牙齦和牙槽骨尚未完全長好的情況下匆忙開始護骨治療，可能非但沒能避免風險，反而“弄巧成拙”。這提示我們，對于需要拔牙的患者，需要多長的“安全等待期”，是一個遠比想象中更復雜、尚無定論的科學問題。

4. 生存期的意外發現：一個難解的謎題

研究中還出現了一個最令人費解的結果：那些經歷了治療延遲的患者，其總生存期（OS）竟然比沒有延遲的患者更長 。

這完全違背了我們的直覺。研究者們也坦言，對此沒有一個合理的解釋 。這可能與研究的回顧性設計、樣本選擇的偏倚或其他未被發現的混雜因素有關。我們必須誠實地面對這個“謎題”，承認在復雜的真實世界中，并非所有關聯都能被簡單地解釋為因果。在有更多研究證實之前，我們絕不能得出“延遲治療對生存有益”的錯誤結論。

寫給每一位“陳先生”：我們能從研究中學到什么？

這項來自芬蘭的研究，盡管有一些待解的謎團，但它用寶貴的真實世界數據，為我們提供了幾點至關重要的啟示：

爭分奪秒，護骨刻不容緩：研究反復強調，診斷時存在的骨病和骨折是未來風險的強烈預警信號。骨骼的健康狀況從一開始就與你的未來息息相關。啟動護骨治療，是與啟動抗癌治療同等緊急的任務。

口腔健康，不是小事是大事：多發性骨髓瘤的治療是一項“系統工程”，口腔健康是其中不可或缺的一環。確診后，第一時間進行全面的牙科評估，并讓你的血液科醫生和牙科醫生建立有效溝通，是降低遠期風險的關鍵一步。

“安全期”的界定，任重道遠：對于需要拔牙的患者，到底應該等多久才能安全地開始護骨治療？這項研究告訴我們，一個多月的等待可能并不足夠，甚至可能帶來更高的ONJ風險 。這片“灰色地帶”亟需更多的研究來劃定清晰的安全邊界。

個體化決策，權衡利弊：最終，是否延遲、延遲多久，沒有“一刀切”的答案。它需要醫生根據患者具體的骨病嚴重程度、骨折風險、口腔狀況以及整體健康水平，進行一次精密的“風險-獲益”評估，與患者共同做出最適合的個體化決策。

這項研究并未給出一個簡單的答案，但它深刻地揭示了問題的復雜性，并用數據強調了“及時”與“協調”的重要性。對于陳先生和千千萬萬像他一樣的患者來說，這意味著他們的“等待”不再是盲目的，而是建立在對風險更清晰的認知之上。而推動醫學界去尋找那個“最佳平衡點”，正是這類真實世界研究的最大價值所在。

參考資料：Veera E, Pauli N, Anu P, Jaakko K, Milla ELK. Impact of treatment delay of multiple myeloma bone disease on later myeloma-related skeletal events and outcome. J Bone Oncol. 2025 Jun 7;53:100693. doi: 10.1016/j.jbo.2025.100693. PMID: 40547096; PMCID: PMC12179721.