中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）的測(cè)量從動(dòng)物模型的初步研究，到作為容量狀態(tài)標(biāo)志物和復(fù)蘇目標(biāo)的推廣，進(jìn)而指導(dǎo)危重患者治療的選擇，已納入臨床實(shí)踐70余年，然而CVP監(jiān)測(cè)的效用仍存在爭(zhēng)議。現(xiàn)有證據(jù)表明因CVP無(wú)法預(yù)測(cè)不同患者群體的容量反應(yīng)性導(dǎo)致該參數(shù)監(jiān)測(cè)被棄用。此外，在不同的手術(shù)和非手術(shù)人群中，針對(duì)特定CVP值進(jìn)行設(shè)定的臨床效用仍不確定，這些目標(biāo)值影響臨床結(jié)果的機(jī)制也不明確。

2025年6月，Anaesthesia在線刊發(fā)一篇關(guān)于中心靜脈壓測(cè)量與解讀的敘述性綜述，該綜述對(duì)72篇關(guān)于CVP的文獻(xiàn)進(jìn)行了全文提取和數(shù)據(jù)綜合，探討了CVP監(jiān)測(cè)的歷史發(fā)展、生理基礎(chǔ)、測(cè)量技術(shù)及在各種臨床場(chǎng)景中的應(yīng)用證據(jù)，并指出CVP單獨(dú)作為容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)指標(biāo)不可靠，但結(jié)合趨勢(shì)分析、波形解讀及與其他參數(shù)，對(duì)評(píng)估右心功能、靜脈淤血和器官灌注有重要價(jià)值。

CVP測(cè)量的早期概念與技術(shù)發(fā)展

首次報(bào)道的CVP測(cè)量發(fā)生于1733年，進(jìn)一步的犬類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推動(dòng)了Frank-Starling“心臟定律”的形成，經(jīng)典的Frank-Starling曲線的解讀推斷CVP等同于心室前負(fù)荷，并暗示CVP可作為血管內(nèi)充盈度和容量反應(yīng)性的標(biāo)志物。1905年，Bliechroder經(jīng)肘窩進(jìn)行了人類的首次中心靜脈置管，但直到1929年Forssmann實(shí)施自我置管后，該技術(shù)才被正式報(bào)道。

20實(shí)際50年代因頸內(nèi)靜脈置管和水柱壓力計(jì)測(cè)量技術(shù)的進(jìn)步，CVP的監(jiān)測(cè)成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。早期志愿者研究顯示CVP在補(bǔ)液時(shí)暫時(shí)性升高而失血?jiǎng)t使其下降，這導(dǎo)致CVP監(jiān)測(cè)作為容量反應(yīng)性標(biāo)志物的興起。然而，1973年ArthurGuyton開創(chuàng)性工作推進(jìn)了對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、充盈壓和CVP的臨床理解，但他也警示不應(yīng)依賴中心靜脈壓作為容量反應(yīng)性的標(biāo)志物，主張采用Guyton模型來(lái)解釋循環(huán)的變化。Guyton模型：CVP受上游和下游壓力的共同影響，心輸出量由心功能曲線與靜脈回流曲線交點(diǎn)決定，心功能曲線與Starling曲線相似，即右心房壓力升高會(huì)導(dǎo)致心輸出量增加，而靜脈回流=（平均體循環(huán)充盈壓-右房壓）/靜脈回流阻力。因此，右房壓升高會(huì)降低靜脈回流和心輸出量。此外，只有當(dāng)輸液促使平均體循環(huán)充盈壓升高幅度超過右心房壓力，或通過恢復(fù)塌陷的腹部靜脈降低靜脈回流阻力時(shí)，輸液才會(huì)增加靜脈回流【圖1】。

圖1. Guyton 的兩條曲線結(jié)合以模擬循環(huán)血流。紅線，心功能曲線；藍(lán)線，靜脈回流曲線。兩者的交集（A）決定了心輸出量。當(dāng)靜脈回流較高（黑色虛線）時(shí)，心輸出量同樣增加（B）

CVP的測(cè)量技術(shù)

測(cè)量CVP的金標(biāo)準(zhǔn)是通過中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管，在其穿過右心房測(cè)量獲得。中心靜脈導(dǎo)管的常見置管部位是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，導(dǎo)管尖端位于或靠近上腔靜脈-右心房交界處。當(dāng)從膈肌以下部位（如經(jīng)股靜脈）測(cè)量CVP時(shí)，下腔靜脈的導(dǎo)管尖端與右心房無(wú)阻塞和壓迫的情況下，下腔靜脈測(cè)量值與上腔靜脈測(cè)量值的差異在0.23mmHg以內(nèi)。然而，若存在腹壓改變或下腔靜脈阻塞、血栓、破裂等情況時(shí)，經(jīng)膈肌以下部位測(cè)量CVP的準(zhǔn)確性低，難以反映真實(shí)值。

壓力傳感器位置的正確放置并歸零至大氣壓是保證CVP測(cè)量值準(zhǔn)確的關(guān)鍵。傳感器需對(duì)齊三尖瓣水平，相當(dāng)于胸骨角下方5cm水平或胸部前后徑的1/3處。這個(gè)位置測(cè)量的數(shù)值比胸部中點(diǎn)位置測(cè)量更準(zhǔn)確。壓力傳感器通過三通閥歸零至大氣壓，并需定期重復(fù)歸零以應(yīng)對(duì)電纜故障或基線漂移?？紤]到固有頻率和阻尼系數(shù)的問題，可通過快沖試驗(yàn)引發(fā)方形波形，以評(píng)估存在阻尼過低或過度的情況。

在右心室舒張末壓或三尖瓣關(guān)閉時(shí)進(jìn)行CVP測(cè)量，可最準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷。獲取CVP數(shù)值最準(zhǔn)確的方法包括：①直接讀取波形；②在三次呼吸周期的呼氣末期（此時(shí)無(wú)論是自主呼吸還是機(jī)械通氣患者，胸膜壓力最接近大氣壓），將床旁監(jiān)護(hù)儀數(shù)值凍結(jié)在c波起始處。若因氣道阻塞或支氣管痙攣導(dǎo)致呼氣末壓力升高，使用該方法會(huì)造成CVP假性升高。

CVP的生理學(xué)基礎(chǔ)

CVP是一項(xiàng)基本的生理變量，由幾個(gè)關(guān)鍵因素相互作用產(chǎn)生： ①上游壓力：取決于血容量和血管容量；②下游壓力：特指右心房流出的阻力；③側(cè)向壓力：特指胸腔內(nèi)壓力和心包內(nèi)壓力（受機(jī)械通氣影響最大）。總血容量與平均體循環(huán)充盈壓呈非線性關(guān)系，70%靜脈系統(tǒng)中有25%的血液儲(chǔ)存于跨壁壓高于0 mmHg的靜脈中的血容量稱為“張力性”血容量，張力性血容量構(gòu)成平均體循環(huán)充盈壓，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)靜脈回流。CVP僅反映血管內(nèi)壓力，而真實(shí)右心房舒張壓為血管內(nèi)壓力減去胸腔內(nèi)壓力的綜合值，因此除影響右心室順應(yīng)性、心律和血容量的因素外，任何改變胸腔內(nèi)壓力的因素也會(huì)影響CVP測(cè)量值【圖2】。

圖2. 影響中心靜脈壓因素的相互作用

典型CVP波形分為a波、c波、v波，其間穿插著x降支和y降支，并隨心動(dòng)周期和呼吸運(yùn)動(dòng)波動(dòng)：a波（心房收縮）；c波（右心室等容收縮期三尖瓣向心房膨出）；x降（右心室排空期）；v波（三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房充盈）；y降支（舒張期初始三尖瓣開放）【圖3】。

圖3. 中心靜脈壓波形的力學(xué)成分與 ECG 的電事件相對(duì)應(yīng)。收縮期（紅色區(qū)域）包括 c波、x 下降波和 v波;舒張期（藍(lán)色區(qū)域）包括a波和y下降波

病理狀態(tài)下的中心靜脈壓

CVP波形分析可動(dòng)態(tài)觀察右心血流動(dòng)力學(xué)，其波形形態(tài)的病理性變化比單一的CVP值能提供更詳細(xì)、更精細(xì)的信息。在嚴(yán)重三尖瓣反流中，v波顯著增大并與c波融合，形成巨大“c-v波”，稱為“Lancisi征”。若c波缺失，應(yīng)采用a波峰值壓力或與QRS波群終點(diǎn)對(duì)應(yīng)的壓力值，以確保測(cè)量的準(zhǔn)確性。

早期右心室舒張功能不全時(shí)，x降支減弱或消失；同時(shí)，舒張?jiān)缙谟倚姆繅毫ι撸^發(fā)y降支顯著加深。y降支加深本身并非右心室松弛功能受損的特異性表現(xiàn)，而是右心室順應(yīng)性下降（無(wú)論病因如何）導(dǎo)致右房壓升高的通用指標(biāo)，也可見于縮窄性心包炎等其他疾病【圖4】。

現(xiàn)代證據(jù)表明，CVP難以準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷是否充足，且在危重癥患者中無(wú)法有效預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。研究推測(cè)，CVP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性能力差的原因，在于靜脈回流、右心室收縮與舒張功能、肺血管張力及胸腔內(nèi)壓力之間存在復(fù)雜相互作用。目前已不建議依賴CVP評(píng)估容量反應(yīng)性，單一CVP值無(wú)法準(zhǔn)確反映總血容量狀態(tài)，不應(yīng)將其作為唯一的復(fù)蘇目標(biāo)。

圖4. 右心室舒張功能障礙、病理性CVP波形變異和肝靜脈及門靜脈多普勒超聲的相關(guān)性（a）正常生理狀態(tài)；（b）早期右心室舒張功能障礙；（c）晚期右心室舒張功能障礙

CVP與右室舒張功能障礙

CVP升高可能反映了因心室順應(yīng)性下降繼發(fā)的右心室充盈障礙，卻無(wú)法診斷右心室功能障礙的病因。右心室舒張末期容積由跨壁壓和心肌順應(yīng)性決定，心包內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓升高會(huì)降低右心室跨壁壓，而右心室舒張功能受損則需要更高的CVP以促進(jìn)充盈。

CVP對(duì)右心室功能障礙或容量狀態(tài)缺乏特異性，但其趨勢(shì)監(jiān)測(cè)在肺動(dòng)脈高壓或左心衰竭等疾病中仍具價(jià)值。CVP壓力升高可觸發(fā)后負(fù)荷代償性增加，進(jìn)而加重右心室充盈障礙，CVP有助于監(jiān)測(cè)右心室舒張功能障礙隨時(shí)間的進(jìn)展【圖4】。

麻醉醫(yī)師和重癥醫(yī)師正越來(lái)越多地參與肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)患者的診療。此類患者接受急診手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期死亡率高達(dá)15%-50%。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置入與監(jiān)測(cè)屬于所有麻醉醫(yī)師的核心技能，在此類情況下，CVP的絕對(duì)值、趨勢(shì)和波形均具重要意義：CVP進(jìn)行性升高伴平均動(dòng)脈壓下降，可能提示右心室衰竭，需考慮給予正性肌力和/或血管活性藥物支持、謹(jǐn)慎的容量管理及

吸入性肺血管擴(kuò)張劑；CVP波形變化：也可警示麻醉醫(yī)師右心室功能惡化。

多普勒超聲檢查（尤其是肝靜脈、門靜脈和股靜脈）已被用于評(píng)估其與CVP及右心室功能障礙的關(guān)系。腹腔內(nèi)主要靜脈（尤其是肝靜脈和門靜脈）的多普勒靜脈分析與右心室功能障礙及患者預(yù)后相關(guān)。肝靜脈和門靜脈的多普勒變化與病理性CVP波形變異高度吻合。這些變化可通過體表超聲或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，包括CVP波形分析中x降支消失和y降支加深，可作為右心室舒張功能障礙的補(bǔ)充標(biāo)志物。將多普勒波形分析與CVP波形分析、CVP趨勢(shì)及絕對(duì)值相結(jié)合，可能為整體血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和右心室功能提供更全面的信息。

大量證據(jù)表明中心靜脈壓CVP會(huì)影響組織灌注，進(jìn)而可能導(dǎo)致內(nèi)臟器官損傷。在健康狀態(tài)下，低CVP對(duì)驅(qū)動(dòng)體循環(huán)灌注的壓力梯度影響極小，然而全身麻醉期間，若平均動(dòng)脈壓為60 mmHg，CVP從5 mmHg升至10 mmHg會(huì)使平均動(dòng)靜脈壓力（即驅(qū)動(dòng)器官灌注的梯度）降低10%。此外，CVP升高會(huì)增加毛細(xì)血管壓力，改變血管內(nèi)與組織間隙的流體靜壓梯度，導(dǎo)致液體進(jìn)入組織間隙，且無(wú)法通過升高平均動(dòng)脈壓抵消這一效應(yīng)。

有證據(jù)表明，CVP升高是接受心臟手術(shù)的患者急性腎損傷和死亡率的預(yù)測(cè)因子，且獨(dú)立于心輸出量。此外，新證據(jù)表明，在重癥監(jiān)護(hù)患者中，平均動(dòng)靜脈壓力對(duì)腎損傷的預(yù)測(cè)獨(dú)立于CVP，這為CVP升高的患者設(shè)定更高平均動(dòng)脈壓目標(biāo)提供了理論依據(jù)；然而，目前還缺乏支持這種做法的前瞻性證據(jù)。

在平均動(dòng)脈壓未相應(yīng)增加的情況下，CVP升高會(huì)降低平均動(dòng)靜脈壓力，從而減少器官灌注。在消化系統(tǒng)中，平均動(dòng)靜脈壓力降低與心-腸綜合征（即內(nèi)臟灌注不足導(dǎo)致缺血、腸道動(dòng)力改變和細(xì)菌移位）的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。此類患者的CVP升高可能進(jìn)一步減少靜脈回流，進(jìn)而降低內(nèi)臟循環(huán)的前向血流量，加重疾病狀態(tài)。CVP監(jiān)測(cè)可為臨床醫(yī)生提供靜脈回流受損的早期指標(biāo)，若結(jié)合平均動(dòng)脈壓和平均動(dòng)靜脈壓力進(jìn)行解讀，可預(yù)警微循環(huán)灌注減少和即將發(fā)生的器官灌注紊亂和/或全身淤血【圖5】。

圖5. 心-腸綜合征的發(fā)病機(jī)制 RV，右心室；CVP，中心靜脈壓；LPS,脂多糖

結(jié)論

盡管有證據(jù)表明，單一CVP絕對(duì)值對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，但將CVP與波形分析及趨勢(shì)監(jiān)測(cè)相結(jié)合，可以為右心功能、靜脈淤血和器官灌注提供有價(jià)值的認(rèn)識(shí)。新證據(jù)顯示，CVP與右心室舒張功能障礙、微循環(huán)灌注及多普勒靜脈波形等關(guān)鍵生理變量之間存在重要關(guān)聯(lián)，這進(jìn)一步凸顯了CVP監(jiān)測(cè)在圍手術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的意義。

理解CVP趨勢(shì)、波形形態(tài)及其與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相互作用，對(duì)于優(yōu)化圍手術(shù)期和重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的管理策略至關(guān)重要。未來(lái)研究方向可能包括優(yōu)化CVP與先進(jìn)的監(jiān)測(cè)模式監(jiān)測(cè)方式相結(jié)合，同時(shí)減少對(duì)過時(shí)容量評(píng)估模式的依賴，以優(yōu)化患者預(yù)后。

原始文獻(xiàn)：

Lloyd-Donald P, Fujino M, Waldman B, Miles LF. Measurement and interpretation of central venous pressure: a narrative review. Anaesthesia. 2025. doi: 10.1111/anae.16633.