流產(chǎn)是指停經(jīng)28周（一些國(guó)外指南是妊娠24周）以前的妊娠終止，胎兒體重在1000克以下者。臨床確定的流產(chǎn)多發(fā)生于妊娠8周以前，少數(shù)發(fā)生于妊娠12周之后。如果同一性伴連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，而不包括生化妊娠，臨床稱之為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）。

自然流產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)隨著妊娠丟失次數(shù)的增加而增加。第一次妊娠流產(chǎn)的危險(xiǎn)性是11%～13%，第二次妊娠流產(chǎn)的危險(xiǎn)性是13%～17%，連續(xù)兩次流產(chǎn)后第三次流產(chǎn)的危險(xiǎn)性則高達(dá)80%。
因此，如果出現(xiàn)2次或以上自然流產(chǎn)，建議再次懷孕前來生殖專科進(jìn)行生育咨詢及病因篩查，盡可能避免再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷步驟
對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，這主要是因?yàn)閺?fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因極為復(fù)雜。
目前的研究顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要病因包括：遺傳因素、生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常、生殖道感染、血栓前狀態(tài)、免疫因素；其它尚有男方因素、環(huán)境因素、生活習(xí)慣、身體疾患、心理因素、藥物因素等；除了近50%的遺傳因素比較確定，還有約50%患者原因不明。

對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，我們中心推薦基于病因的系統(tǒng)的診斷策略，分為三個(gè)步驟進(jìn)行篩查，避免全面篩查的過度檢查和過度治療：
第一步：遺傳因素篩查
包括染色體異常、基因病及胚胎染色體異常。
①父母雙方染色體異常：在普通人群出現(xiàn)幾率約0.2%，在RSA夫婦中高達(dá)4%。最常見的異常為染色體平衡易位，父母任一方的染色體平衡易位，理論上約8/9的胎兒染色體可能出現(xiàn)不平衡，絕大多數(shù)會(huì)發(fā)生流產(chǎn)。
②胚胎染色體異常：RSA患者流產(chǎn)者胚胎染色體異常的發(fā)生率約50%，主要為染色體非整倍體。目前我中心主要采用高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)RSA患者的流產(chǎn)絨毛或胎兒組織，進(jìn)行胚胎染色體異常的病因篩查。有些病例通過流產(chǎn)絨毛的高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了來自于父或母的染色體的易位片段，而這些異常在常規(guī)的G顯帶核型分析中不能檢出。
第二步：
（1）生殖器官解剖結(jié)構(gòu)篩查
①B超檢查：常規(guī)監(jiān)測(cè)排卵情況是否正常、是否存在宮腔粘連或子宮的畸形；建議最好進(jìn)行三維超聲的檢查，以排除宮腔畸形、粘連、占位引起的流產(chǎn)原因。
②宮頸機(jī)能檢查：對(duì)有晚期流產(chǎn)病史的患者，了解是否存在宮頸機(jī)能不全或和宮口松弛；
③宮腔鏡或腹腔鏡檢查：針對(duì)有生殖道畸形的患者，必要時(shí)進(jìn)行宮腔鏡或腹腔鏡檢查和治療。
（2）內(nèi)分泌代謝因素篩查
①基礎(chǔ)體格檢查：包括生長(zhǎng)發(fā)育、體重指數(shù)、患者的腰臀比等，鑒別可能出現(xiàn)的內(nèi)分泌或代謝異常導(dǎo)致的流產(chǎn)因素。
②排卵監(jiān)測(cè)：至少兩個(gè)周期的卵泡監(jiān)測(cè)，及卵巢的基礎(chǔ)儲(chǔ)備，動(dòng)態(tài)觀察卵泡發(fā)育的情況，是否存在卵泡發(fā)育不良、黃體功能不足、卵巢功能減退等與流產(chǎn)相關(guān)的高危因素。
③基礎(chǔ)性激素五項(xiàng)檢查：包括FSH、LH、E2、T、PRL檢查；黃體期的孕激素水平。特別關(guān)注反復(fù)確定的PRL異常升高，導(dǎo)致黃體功能不全引起的流產(chǎn)。
④甲狀腺功能檢查：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。排除是否存在甲減和胰島素抵抗等與流產(chǎn)相關(guān)的內(nèi)分泌因素。

（3）免疫因素篩查
①抗磷脂綜合征相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：包括抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2GP1、抗狼瘡抗體，甄別“抗磷脂綜合征”（APS）引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。
②其它自身免疫性抗體：如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等。參考其它抗精子抗體（AsAb），抗子宮內(nèi)膜抗體（EmAb），抗卵巢抗體（AoAb）等自身免疫抗體，本中心的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，如果多于三項(xiàng)抗體陽(yáng)性，與自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，要引起重視。
在上兩步檢查沒有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，可酌情篩查第三步。
第三步：
（1）血液高凝狀態(tài)篩查
①凝血功能檢查：如凝血試驗(yàn)、D二聚體、血小板聚集率等；
②遺傳性血液高凝狀態(tài)檢查：必要時(shí)進(jìn)行凝因子V變異、凝血酶原基因突變的檢測(cè)。
（2）其他
包括同種免疫型RSA病因篩查、不良生活方式或環(huán)境因素等病因篩查。
不難看出，我們推薦的這三步復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查，是隨著證據(jù)等級(jí)而設(shè)計(jì)的。第一步是最強(qiáng)的證據(jù)，放在第一線篩查；第二步是有一定證據(jù)和理由，但是也存在一些不確定因素，常常不能作為獨(dú)立和唯一的診斷指標(biāo)；第三步則因?yàn)榘l(fā)病率很低，臨床證據(jù)不足，尚需要更高質(zhì)量的臨床研究證實(shí)，只是在第一、二步找不到證據(jù)時(shí)作為參考。
盡管醫(yī)學(xué)在不斷的進(jìn)步，對(duì)于自然流產(chǎn)病因的研究也在不斷的深入，然而即使對(duì)RSA患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的篩查，還有50%患者病因不明，或不肯定。我們不建議過多的進(jìn)行解釋意義不大的檢測(cè)。