檢查趨嚴(yán)、技術(shù)升級(jí)、刀刃向內(nèi)……醫(yī)保監(jiān)管新時(shí)代已然來(lái)臨。

持續(xù)兩個(gè)月，倒查兩年半，

又一省啟動(dòng)全國(guó)醫(yī)院大檢查

6月30日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查的通告》（以下簡(jiǎn)稱《通告》）。

根據(jù)《通告》，本次檢查時(shí)間為2025年7—9月，具體檢查2023年1月1日—2025年6月30日醫(yī)保基金使用情況。

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)核查超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保，藥品招標(biāo)采購(gòu)中“只采不用，使用高價(jià)非集采產(chǎn)品”等問(wèn)題。此外，涉嫌不正之風(fēng)和腐敗線索也被列入重點(diǎn)檢查范疇。具體如下：

1.拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無(wú)資質(zhì)人員冒名違法開(kāi)展診療活動(dòng)、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，重點(diǎn)核查超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問(wèn)題。

2.異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)相關(guān)醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題，醫(yī)保支付方式改革中“高套分組、沖高點(diǎn)值、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用”、誘導(dǎo)困難群眾低標(biāo)入院、藥品招標(biāo)采購(gòu)中“只采不用，使用高價(jià)非集采產(chǎn)品”等問(wèn)題，涉嫌不正之風(fēng)和腐敗線索。

3.醫(yī)保基金使用管理制度建設(shè)、實(shí)施等內(nèi)部控制情況。

2025醫(yī)保飛檢正式拉開(kāi)序幕，國(guó)家級(jí)飛檢已于今年4月正式啟動(dòng)，省級(jí)飛檢方面，除湖南外，遼寧、河南、河北、福建等地也均已官宣啟動(dòng)省級(jí)飛檢。

飛檢組出動(dòng)，倒查兩年，

92家醫(yī)院迎來(lái)嚴(yán)查

6月20日，貴州省發(fā)布《采購(gòu)第三方服務(wù)參與貴州省2025年醫(yī)保基金飛行檢查項(xiàng)目的競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》（以下簡(jiǎn)稱《公告》）。計(jì)劃從7月開(kāi)始，啟動(dòng)新一輪醫(yī)保基金嚴(yán)查行動(dòng)。

根據(jù)《公告》，貴州省醫(yī)療保障局計(jì)劃購(gòu)買第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)全省9個(gè)市（州）10個(gè)統(tǒng)籌區(qū)共計(jì)92家醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)醫(yī)保基金飛行檢查。其中：

貴陽(yáng)市及省本級(jí)、安順市、黔東南州二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)27家。

遵義市、畢節(jié)市、黔西南州二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家。

六盤水市、銅仁市、黔南州二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)26家。

本次行動(dòng)共組成9個(gè)檢查組，采取“四不兩直”方式開(kāi)展檢查，檢查范圍為2023年1月1日—2024年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。

這也意味著，從本月起，貴州省醫(yī)保基金監(jiān)管正式進(jìn)入“第三方專業(yè)化”時(shí)代，全省92家醫(yī)療機(jī)構(gòu)即將面臨數(shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)的雙重“穿透式”審查。

除了貴州省，目前全國(guó)多地迅速跟進(jìn)今年的醫(yī)保基金飛行檢查。

多省醫(yī)保局出手，近700家醫(yī)院

新一輪檢查風(fēng)暴來(lái)襲……

6月24日，中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)公布《西安市醫(yī)療保障局第三方參與“醫(yī)療保障基金常態(tài)化監(jiān)管工作”中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》。西安市通過(guò)引入第三方的專業(yè)技術(shù)和資源，開(kāi)展年度醫(yī)保基金檢查行動(dòng)。

其中，西安市借助第三方技術(shù)，根據(jù)國(guó)家及省醫(yī)保2025年監(jiān)管工作重點(diǎn)，開(kāi)展年度檢查數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、開(kāi)展交叉檢查。包括：

對(duì)各區(qū)（縣）、開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)保部門下發(fā)不少于300家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌藥店展開(kāi)檢查。

根據(jù)實(shí)際工作需要及安排，配合各級(jí)飛檢或?qū)ｍ?xiàng)檢查數(shù)據(jù)篩查及現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。

針對(duì)自查自糾成效靠后的區(qū)縣，對(duì)相關(guān)區(qū)縣不超過(guò)15家醫(yī)院及藥店開(kāi)展交叉檢查。

6月23日，成都市也發(fā)布《2025年成都市醫(yī)保基金第三方協(xié)同監(jiān)管核查項(xiàng)目公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)公告》。計(jì)劃購(gòu)入第三方技術(shù)自合同簽訂之日起至2025年12月31日，開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)督核查工作。

值得注意的是，此次醫(yī)保基金的檢查行動(dòng)不僅細(xì)節(jié)深入，同時(shí)檢查范圍也從省內(nèi)擴(kuò)大到省外。成都市要求：

對(duì)市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)核查，完成不低于25家次市本級(jí)專項(xiàng)治理工作；

對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)履約情況開(kāi)展專項(xiàng)核查，完成不低于180家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門統(tǒng)專項(xiàng)核查工作。

對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊疾病業(yè)務(wù)履約情況開(kāi)展專項(xiàng)核查。完成不低于150家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特專項(xiàng)核查工作。

對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透業(yè)務(wù)履約情況開(kāi)展專項(xiàng)核查。完成不低于30家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門特專項(xiàng)核查工作。

除了對(duì)成都市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，還要求對(duì)四川省內(nèi)成都市外17個(gè)地市異地核查工作、四川省外30個(gè)省級(jí)行政區(qū)域開(kāi)展異地核查工作。

可見(jiàn)，在國(guó)家、地方的檢查輪番出動(dòng)下，醫(yī)保監(jiān)管已形成嚴(yán)密的檢查大網(wǎng)。且在第三方大數(shù)據(jù)手段的加持下，監(jiān)管顆粒度全面細(xì)化升級(jí)，醫(yī)保基金的違規(guī)行為以及背后相關(guān)腐敗終將無(wú)所遁逃。

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