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檢查組空降!多地迎“深度式”查賬,這些行為一查一個準

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檢查趨嚴、技術升級、刀刃向內……醫保監管新時代已然來臨。

持續兩個月,倒查兩年半,

又一省啟動全國醫院大檢查

6月30日,湖南醫保局發布《關于開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查的通告》(以下簡稱《通告》)。


根據《通告》,本次檢查時間為2025年7—9月,具體檢查2023年1月1日—2025年6月30日醫保基金使用情況。

針對醫療機構,重點核查超長住院、頻繁住院、結隊住院以及利用困難群眾、大病患者優厚待遇騙保藥品招標采購中“只采不用,使用高價非集采產品”等問題。此外,涉嫌不正之風和腐敗線索也被列入重點檢查范疇。具體如下:

1.拉攏誘導參保人虛假住院、收集醫保憑證空刷套刷、無資質人員冒名違法開展診療活動、偽造醫學文書、虛構醫藥服務項目,重點核查超長住院、頻繁住院、結隊住院以及利用困難群眾、大病患者優厚待遇騙保等問題。

2.異地就醫、處方流轉相關醫保違法違規問題,醫保支付方式改革中“高套分組、沖高點值、轉嫁費用”、誘導困難群眾低標入院、藥品招標采購中“只采不用,使用高價非集采產品”等問題,涉嫌不正之風和腐敗線索。

3.醫保基金使用管理制度建設、實施等內部控制情況。

2025醫保飛檢正式拉開序幕,國家級飛檢已于今年4月正式啟動,省級飛檢方面,除湖南外,遼寧、河南、河北、福建等地也均已官宣啟動省級飛檢。

飛檢組出動,倒查兩年,

92家醫院迎來嚴查

6月20日,貴州省發布《采購第三方服務參與貴州省2025年醫保基金飛行檢查項目的競爭性磋商公告》(以下簡稱《公告》)。計劃從7月開始,啟動新一輪醫保基金嚴查行動。


根據《公告》,貴州省醫療保障局計劃購買第三方技術團隊,對全省9個市(州)10個統籌區共計92家醫療機構展開醫保基金飛行檢查。其中:

貴陽市及省本級、安順市、黔東南州二級及以上醫保定點醫療機構27家。

遵義市、畢節市、黔西南州二級及以上醫保定點醫療機構39家。

六盤水市、銅仁市、黔南州二級及以上醫保定點醫療機構26家。

本次行動共組成9個檢查組,采取“四不兩直”方式開展檢查,檢查范圍為2023年1月1日—2024年12月31日期間醫保基金使用和管理情況。


這也意味著,從本月起,貴州省醫保基金監管正式進入“第三方專業化”時代,全省92家醫療機構即將面臨數據與現場的雙重“穿透式”審查。

除了貴州省,目前全國多地迅速跟進今年的醫保基金飛行檢查。

省醫保局出手,近700家醫院

新一輪檢查風暴來襲……

6月24日,中國政府采購網公布《西安市醫療保障局第三方參與“醫療保障基金常態化監管工作”中標(成交)結果公告》。西安市通過引入第三方的專業技術和資源,開展年度醫保基金檢查行動。


其中,西安市借助第三方技術,根據國家及省醫保2025年監管工作重點,開展年度檢查數據篩查、現場檢查、開展交叉檢查。包括:

對各區(縣)、開發區醫保部門下發不少于300家二級定點醫療機構及統籌藥店展開檢查。

根據實際工作需要及安排,配合各級飛檢或專項檢查數據篩查及現場檢查工作。

針對自查自糾成效靠后的區縣,對相關區縣不超過15家醫院及藥店開展交叉檢查。

6月23日,成都市也發布2025年成都市醫保基金第三方協同監管核查項目公開招標采購公告》。計劃購入第三方技術自合同簽訂之日起至2025年12月31日,開展醫保基金監督核查工作。


值得注意的是,此次醫保基金的檢查行動不僅細節深入,同時檢查范圍也從省內擴大到省外。成都市要求:

對市本級定點醫療機構進行專項核查,完成不低于25家次市本級專項治理工作;

對市內定點醫療機構門診統籌業務履約情況開展專項核查,完成不低于180家次定點醫療機構門統專項核查工作。

對市內定點醫療機構門診特殊疾病業務履約情況開展專項核查。完成不低于150家次定點醫療機構門特專項核查工作。

對市內定點醫療機構血透業務履約情況開展專項核查。完成不低于30家次定點醫療機構的門特專項核查工作。

除了對成都市內的醫療機構檢查,還要求對四川省內成都市外17個地市異地核查工作、四川省外30個省級行政區域開展異地核查工作。

可見,在國家、地方的檢查輪番出動下,醫保監管已形成嚴密的檢查大網。且在第三方大數據手段的加持下,監管顆粒度全面細化升級,醫保基金的違規行為以及背后相關腐敗終將無所遁逃。

綜合整理自網絡

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