隨著我國老齡化程度不斷加深，醫(yī)療保障問題日益成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)。近日，可以說不只是近日，一直以來都有關(guān)于醫(yī)保繳費(fèi)和看病就醫(yī)的相關(guān)討論，有關(guān)"60歲以上醫(yī)保不繳費(fèi)，80歲以上免費(fèi)就醫(yī)"的專家建議引發(fā)廣泛討論。這一提案看似充滿人文關(guān)懷，但實(shí)施起來卻面臨諸多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，需要從多個維度進(jìn)行深入剖析。
從人口結(jié)構(gòu)來看，我國60歲及以上人口已達(dá)2.8億，占總?cè)丝诘?9.8%。按照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（2025年約為380元/人），若免除60歲以上群體繳費(fèi)，僅此一項(xiàng)就將減少醫(yī)保基金收入約1064億元。而80歲以上高齡老人約3580萬，若實(shí)行完全免費(fèi)醫(yī)療，按照2024年人均醫(yī)療費(fèi)用4236元計(jì)算，每年需額外支出約1516億元。兩項(xiàng)政策疊加，醫(yī)保基金將面臨2570億元的資金缺口，這相當(dāng)于2024年全國醫(yī)保基金總收入的約7.3%。

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醫(yī)保基金的可持續(xù)性面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。當(dāng)前我國醫(yī)保體系實(shí)行"現(xiàn)收現(xiàn)付"制，在職人員繳費(fèi)供養(yǎng)退休人員。2024年職工醫(yī)保撫養(yǎng)比已降至2.45:1，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。若免除老年群體繳費(fèi)，勢必加重在職人員負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示，2025年基本醫(yī)療保險基金總收入預(yù)計(jì)3.5萬億元，總支出3.4萬億元，結(jié)余僅1000億元左右，政策實(shí)施后的資金缺口將直接威脅基金安全。
從醫(yī)療資源配置角度觀察，老年群體占門診量42%、住院量36%，是醫(yī)療服務(wù)的主要使用者。完全免費(fèi)可能導(dǎo)致過度醫(yī)療，加劇資源緊張。日本的經(jīng)驗(yàn)顯示，70歲以上老人自付比例降至10%后，人均就診次數(shù)達(dá)14.3次/年，遠(yuǎn)超其他年齡段。我國若實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療，需配套建立嚴(yán)格的分級診療和轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療資源被擠占。?

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地區(qū)差異也是重要考量因素。東部某省60歲以上人口醫(yī)保繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼可達(dá)80%，而西部某省補(bǔ)貼僅30%。若全國統(tǒng)一免費(fèi)，貧困地區(qū)財(cái)政將難以為繼。2024年中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金僅安排330億元，遠(yuǎn)不足以覆蓋政策成本。因此，需要建立中央與地方合理的分擔(dān)機(jī)制。國際經(jīng)驗(yàn)提供了有益參考。英國NHS體系全民免費(fèi)但面臨效率低下問題；德國實(shí)行代際互助但維持繳費(fèi)義務(wù)；新加坡采用醫(yī)療儲蓄賬戶強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任。

這些模式顯示，完全免費(fèi)的醫(yī)療制度往往伴隨較長的等候時間和財(cái)政壓力。我國臺灣地區(qū)實(shí)施65歲以上減免部分費(fèi)用，但需滿足低收入條件，這種針對性政策值得借鑒。從社會公平視角看，單純以年齡劃線可能引發(fā)新的不公。城鎮(zhèn)退休職工醫(yī)保個人賬戶有累計(jì)結(jié)余，而部分農(nóng)村老人終生繳費(fèi)較少。若統(tǒng)一免費(fèi)，等于用全體參保人的資金補(bǔ)貼部分群體，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡。更合理的做法可能是對特困、低保等弱勢老年群體加大救助力度，而非普惠式免費(fèi)。

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技術(shù)層面也存挑戰(zhàn)。目前醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全國實(shí)時結(jié)算，異地就醫(yī)備案人數(shù)已突破5000萬/年。免費(fèi)政策實(shí)施后，可能誘發(fā)"醫(yī)療旅游"現(xiàn)象，加劇基金支出壓力。需要先完成醫(yī)保信息系統(tǒng)升級，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)全國互聯(lián)互通。從實(shí)施路徑看，可考慮分步推進(jìn)：首先實(shí)現(xiàn)60歲以上農(nóng)村老人繳費(fèi)減免，預(yù)計(jì)惠及1.2億人，財(cái)政需補(bǔ)貼456億元；其次對80歲以上失能老人實(shí)行醫(yī)療救助，覆蓋約1000萬人，年支出約200億元。這種漸進(jìn)式改革既體現(xiàn)對老年群體的關(guān)懷，又確保制度可持續(xù)。

配套改革同樣關(guān)鍵。需要同步推進(jìn)：1）延遲退休政策，緩解撫養(yǎng)比惡化；2）壯大醫(yī)保基金規(guī)模，2024年醫(yī)保基金投資收益僅586億元，可探索拓寬運(yùn)營渠道；3）發(fā)展商業(yè)健康保險，目前僅覆蓋約1億人，保障力度不足；4）加強(qiáng)健康管理，降低老年病發(fā)病率。長遠(yuǎn)來看，建立多層次醫(yī)療保障體系才是治本之策。包括：基本醫(yī)保保基本，大病保險防風(fēng)險，醫(yī)療救助托底線，商業(yè)保險作補(bǔ)充，慈善捐助為輔助。德國經(jīng)驗(yàn)表明，多元籌資模式能更好應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)。