花費15年時間,馮穎青教授牽頭織造了一張有效防治高血壓的“網(wǎng)”。
撰文丨文 慧
“各位村民,特別是高血壓患者,請到村委會議室上課,課程由廣東省人民醫(yī)院的教授醫(yī)生講解……”當大喇叭的聲音在山間田頭響起,廣東省清遠市永和鎮(zhèn)桂聯(lián)村的村民們就知道,這是馮穎青教授帶著她的團隊又來村里走訪了。
馮穎青教授擁有眾多頭銜:廣東省人民醫(yī)院主任醫(yī)師、廣東省心血管病中心副主任、高血壓研究室主任,中華醫(yī)學會心血管分會高血壓學組副組長,中國醫(yī)促會高血壓專委會副主任委員,廣東省醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會主任委員……
身為業(yè)界權威,她的足跡卻并未局限于三甲醫(yī)院診室和研究所實驗室。自馮穎青教授 開創(chuàng)大醫(yī)院牽手小社區(qū) 的高血壓社區(qū)管理模式以來,15年間她走遍了廣東省21個地市下屬的大多數(shù)縣鎮(zhèn)乃至山村。在其最初試點的東莞市寮步鎮(zhèn),當?shù)匦难懿“l(fā)生率下降了30%,因此節(jié)省了約30%的醫(yī)保基金。
如今,為持續(xù)織密這張高血壓防控網(wǎng), 馮穎青教授 與華大基因展開合作,期望借助分子生物學技術對高血壓人群進行風險分層,精準識別哪些個體更易中風,哪些更易心梗等,從而制定更精細化的防控策略。“用有限的資源做重點事情。”馮穎青教授在接受“醫(yī)學界”專訪時,道出其團隊的核心理念。
15年,織就一張高血壓防治網(wǎng)
2009年,《新醫(yī)改方案》出臺,健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系被列為五大重點改革之一。前后兩三年,社區(qū)衛(wèi)生服務中心(以下簡稱社衛(wèi)中心)如雨后春筍般涌現(xiàn)。
馮穎青教授從中看到了高血壓防治的機遇,“高血壓防治的主要戰(zhàn)場應該并肯定在基層,而大醫(yī)院下基層這條路還沒有人走過。”
2010年,廣東省人民 醫(yī)院聯(lián)合東莞市衛(wèi)生局與寮步鎮(zhèn) 社衛(wèi)中心 共建“人群健康社區(qū)管理研究基地” , 馮穎青教授帶領團隊開始摸索基層高血壓防治的全新模式。
社區(qū)防控,理想豐滿,但現(xiàn)實骨感。“基層醫(yī)生為什么要聽我的?”“患者又為什么要聽我的?”在長達數(shù)年的摸索中,馮穎青教授都在努力回答好這兩個問題。
在社衛(wèi)中心建立初期,“冷冷清清”“門可羅雀”是絕大多數(shù)社衛(wèi)中心的共同寫照,寮步鎮(zhèn)社衛(wèi)中心也不例外。
社衛(wèi)中心的醫(yī)生并不懂高血壓的預防和規(guī)范診療,轄區(qū)內(nèi)患者的檔案資料一片空白。居民們對高血壓不重視,大量高血壓患者被漏診,確診患者也不積極治療。同時,居民們“看不起”社衛(wèi)中心,看病就往大醫(yī)院跑。彼時,寮步鎮(zhèn)的 高血壓知曉率為38.5%,治療率為28.5%,血壓控制 達標 率僅有7.6%。
馮穎青(前右二)一邊為居民看診一邊帶教當?shù)厣缧l(wèi)中心醫(yī)護人員 。 圖源: 廣東 衛(wèi)生 信息
“寮步鎮(zhèn)共有24個村,我們一個村一個村走,去建檔,去宣教。”馮穎青教授告訴“醫(yī)學界”,“哪怕交通不便,經(jīng)常進了村就回不來,但為了高血壓防治工作順利開展,我們必須去”。
在居民中廣泛開展健康教育活動,讓居民知曉高血壓,重視高血壓,引導其前往社區(qū)接受慢病管理;而在社區(qū)醫(yī)生中構(gòu)建一套系統(tǒng)化的培訓機制,有效提高基層醫(yī)療水平 。“培訓方式多種多樣,如定期培訓,疑難病例解讀、點評,現(xiàn)場觀摩、指導等等。”馮穎青教授介紹。
從廣東省人民醫(yī)院到東莞市寮步鎮(zhèn),往返近200公里。這條路,馮穎青教授走了幾百個來回。一趟復一趟的奔波中,她 也常思考這樣做到底“有沒有為居民帶來健康,有沒有為國家省錢。”
國際著名高血壓專家視察寮步社區(qū)并進行學術交流,后排右三為馮穎青教授 。 圖源 : 廣東省 人民 醫(yī)院
長期跟蹤數(shù)據(jù)給了她肯定的答案。5年之后,寮步鎮(zhèn)的心腦血管病發(fā)生率減少超30%,相應的醫(yī)保費用也節(jié)省了約30%。
東莞市醫(yī)保局亦引入激勵機制,將節(jié)省下來的醫(yī)保資金用于獎勵基層醫(yī)生,有效激發(fā)基層醫(yī)生的積極性,使其更加主動地進行人群健康管理及患者診治,有效促進了 當?shù)匦哪X血管病防治工作的進步。
寮步鎮(zhèn)的成功,影響的不僅是該鎮(zhèn)的50萬居民。2016年,廣東省心血管病中心成立,馮穎青教授有了更大的平臺去實現(xiàn)心中的理想。同年,“寮步模式”作為高血壓規(guī)范化管理的典范,開始在全省范圍內(nèi)推廣,為廣東省2000萬高血壓患者提供更加規(guī)范、有效的管理方案。
截至2024年10月,廣東省共成立了21家市級心血管病中心以及66家縣級中心,實現(xiàn)全省地市級全覆蓋,構(gòu)建起省-市-縣高血壓三級防控網(wǎng)。
馮穎青教授及其團隊在寮步鎮(zhèn)開展的近十年的人群隊列研究,更是影響了全國乃至全世界的高血壓患者。 依托前期社區(qū)研究基礎 ,馮穎青教授牽頭在全國開展血壓正常高值合并2型糖尿人群降壓干預研究(IMPACT),該研究設計得到歐洲高血壓協(xié)會前任主席、美國高血壓指南撰寫主席等國際一流專家的認可和高度評價,研究數(shù)據(jù)更是被用于撰寫《中國高血壓指南2018》。
馮穎青教授 ( 中 ) 獲得“人群心血管危險因素防控杰出貢獻獎”。圖源:廣東省人民醫(yī)院
2020年,作為中國唯一獲獎者,馮穎青被世界高血壓聯(lián)盟授予“人群心血管危險因素控制杰出貢獻獎”。
今年3月,其成果《高血壓綜合防治體系關鍵技術的創(chuàng)建及應用》獲得了2024年廣東省科學技術獎科技進步獎二等獎。
“算是給近15年的高血壓防治體系建設工作做了一個總結(jié)吧。”馮穎青教授指出,“這一體系的核心在于四方聯(lián)合,即各級政府、衛(wèi)健部門、醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生的共同努力。”
走一條“冷門”的路
追溯馮穎青教授與高血壓的緣分,要回到35年前。1990年,她放棄了免試直升讀研的機會,成為廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的一名醫(yī)生。
廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科是我國南方規(guī)模最大、水平最高的心血管醫(yī)學中心。自成立開始,就一直走在我國的前列,開創(chuàng)了我國心血管病領域的諸多先河,早在20世紀80年代,就開展了冠脈介入、心臟電生理射頻消融等介入治療術。
“導管治療非常熱,大家?guī)缀醵荚趯W/做介入。”當時的馮穎青教授作為一名新人醫(yī)生也進入了導管室,但她一直在思考兩個問題:“為什么這么多人需要做手術,有沒有從源頭控制的辦法?”“我能在介入這條路上走多遠?”
為了將疾病防治時間點前移,馮穎青教授將關注焦點轉(zhuǎn)向了高血壓,高血壓是心腦血管事件發(fā)生的重要危險因素之一,約60%的腦卒中和50%的心肌梗死都與高血壓有關。她意識到,“如果能將高血壓控制好,這些患者可能就不再需要到醫(yī)院做手術。”
據(jù)1991年流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,我國15歲以上人群高血壓發(fā)病率已達11.88%,且呈急速上升趨勢。患者數(shù)量龐大,而高血壓專科醫(yī)生卻寥寥無幾。20世紀90年代,全國范圍內(nèi)僅有北京、上海兩地設有高血壓專科,即便是作為華南心血管領域龍頭的廣東省人民醫(yī)院,也尚未設立該科室。
相比“介入熱”,高血壓防治無疑是個“冷門”。在普遍的認知中,高血壓是一種簡單的疾病,治療手段就靠幾種藥物,而且能給醫(yī)院和醫(yī)生帶來的收入也遠不及介入手術。馮穎青教授回憶道:“當時我們醫(yī)院也僅有一名主任曾專門前往北京進修過高血壓專業(yè)。”
“學習,才能走更遠的路。”1997年,廣東省人民醫(yī)院開始部署成立高血壓專科,馮穎青教授被派往上海市高血壓研究所學習。因其不懈的學術追求,繼而攻讀了博士學位,為專科建設奠定了人才基礎。
2015年左右,廣東省人民醫(yī)院正式成立高血壓研究室,馮穎青教授擔任副主任。“當時高血壓研究室沒有完全從心內(nèi)科獨立出來,而且心內(nèi)科的醫(yī)生都更愿意從事介入治療而不是高血壓診治。”在學科發(fā)展的初期,她面臨最大的困難是人才缺乏,“高血壓有其特殊性,需要的專科醫(yī)生不僅要會看病,還需要會科研、懂人群防控,因此專業(yè)人才非常缺乏。”
她期待在這一“冷門”領域找到更多“同路人”。
自2018年起,馮穎青教授接替陳魯原教授擔任研究室主任一職。在醫(yī)院的大力支持下,高血壓研究室得以從心內(nèi)科獨立出來,并進一步擴大規(guī)模。同時與心血管病中心保持緊密協(xié)作,將慢病管理體系的建設列為重點工作。
2019年,馮穎青教授給廣東省衛(wèi)生健康委提交了一份報告,提出“醫(yī)防融合”理念。
“以往,慢病管理是由疾控體系負責。事實上,慢病管理離不開醫(yī)生隊伍。以高血壓為例,要控制血壓達標,讓病情不再進展,需要什么?需要治療,需要吃藥,而這都是臨床醫(yī)生的職責范圍。”該呼吁得到了省衛(wèi)健委大力支持,一支愿意投身慢病防控的臨床醫(yī)生隊伍得以建立。隨著相關協(xié)會加入、政策推動,慢病管理體系越來越完善,管理方案愈來愈規(guī)范。
在馮穎青教授的提議下,2021年,廣東省心血管中心與各級衛(wèi)健部門、疾控中心及各地慢病中心攜手規(guī)范高血壓和糖尿病的慢病防控體系;2023年,廣東省又在全國率先啟動“三高共管”試點工作,對患有高血壓、糖尿病、血脂異常中兩種或以上疾病的高危人群,強化生活行為方式管理和藥物干預。
現(xiàn)在,馮穎青教授仍堅持每周出診,每次最多能看100來號患者。在她看來,高血壓防治這條路,防控體系建設重要,科研重要,臨床也同樣重要。
“高血壓的發(fā)生往往是多種危險因素共同作用所致,很少有單一病因的高血壓。因此,高血壓的治療也需多管齊下,非單一手段所能奏效。”馮穎青教授指出,“每一位患者都應積極治療使血壓達標,在治療方面,首要強調(diào)的是生活方式干預,二是藥物的推陳出新,此外還需依靠新技術的應用。”
2023年,馮穎青教授帶領團隊實施了華南地區(qū)第一例 腎動脈交感神經(jīng)射頻消融手術 ( RDN )。 在高血壓患者中 , 有 10% ~ 30%屬于難治性高血壓, 這部分患者 很難通過服藥來實現(xiàn) 血壓 達標 , 而RDN作為一種新的治療手段為難治性高血壓患者帶來了新的希望。
馮穎青教授(中)和團隊為患者手術。圖源:廣東省人民醫(yī)院
馮穎青 教授介紹, RDN 主要適用于 由交感神經(jīng)系統(tǒng) 異常 激活引發(fā)的難治性高血壓,尤其適用于中青年患者,因為年輕人的交感神經(jīng)系統(tǒng) 易出現(xiàn)過度 激活, 表現(xiàn)為 靜息心率 較高等。目前,其團隊已累計完成10余例RDN,大部分是中青年患者,約3/4的患者因該手術治療獲益。
馮穎青教授對其中一位患者印象尤為深刻,“術前幾乎每周都要到急診報到,收縮壓高達200mmHg,每天要服用6顆降壓藥。RDN術后每天服用2顆降壓藥即可,血壓控制非常平穩(wěn)。”根據(jù)國際隨訪數(shù)據(jù)顯示, 接受 RDN 治療的患者, 可實現(xiàn)中長期降壓,甚至未來可能停藥。
如今, 廣東省人民醫(yī)院 的 RDN手術團隊 已逐步完善 ,建立 了從 術前 嚴格 篩選 、 術中 精準治療 、圍術期管理 到 術后 長期 隨訪 的規(guī)范化診療流程 。
退休計劃:
將中國的高質(zhì)量研究推到全世界
馮穎青教授認為,隨著醫(yī)療技術的進步,人類未來的壽命一定會超過100歲,她今年60歲還正是發(fā)揮余熱的好時候。“相比安逸的生活,我更愿意繼續(xù)待在熱愛的工作里。”
慢病防控是其一。
有人說,慢病防控只有起點,沒有終點。她從未想過離開慢病防控領域,“退休不等于給工作畫上句號,退休之后我反而可以有更多時間配合衛(wèi)健部門去做一些慢病防控工作。”
她希望能夠有更多的臨床醫(yī)生加入到現(xiàn)有慢病防控隊伍里來,更盼望年輕一代能快速成長,接過這份責任與使命,讓未竟的事業(yè)薪火相傳。
“讓我的任務,完美交棒。”
臨床研究是其二。
2021年5月 , 馮穎青 教授團隊 正式啟動 “ 血壓正常高值合并2型糖尿病人群降壓干預研究 ” (IMPACT)。 這項研究 預計覆蓋全國400家醫(yī)院和社區(qū), 計劃 進行長達5年的隨訪。 截至目前,已有22個省份陸續(xù)啟動了該項研究。
“ 糖尿病患者是 高血壓的高發(fā)人群, 一旦同時患有糖尿病和 高血壓 , 出現(xiàn) 心、腦、腎損害 的風險將呈指數(shù)級增長。”馮穎青教授告訴“醫(yī)學界”。因此,她希望通過這項研究,在糖尿病患者還未發(fā)生高血壓,只是處于血壓正常高值時 強化血壓管理 , 并評估該管理模式能否有效 降低 患者 復合心血管事件的發(fā)生風險。
這是一項覆蓋廣、時間長的超大型研究,研究結(jié)果要在馮穎青教授退休后數(shù)年才會見分曉。 “ 但現(xiàn)在已有部分階段性發(fā)現(xiàn),譬如,糖尿病合并高血壓的比例非常高,約有60%。這提醒我們在做慢病管理時,不能只查血糖,一定要同時測血壓,以實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早干預;糖尿病患者中‘白大衣高血壓’發(fā)生率出奇的高,這說明 糖尿病 患者 的血管功能 及 神經(jīng)調(diào)節(jié)不佳 ; 另外,糖尿病患者的血脂異常也特別值得關注。 ”
“ 規(guī)范 血糖、血脂、 血壓管理 , 是這個研究的核心。 我希望能通過它帶動全國慢病管理的規(guī)范化發(fā)展,并把中國的高質(zhì)量研究推到全世界去。”馮穎青教授說。
她預計,這項研究成果將登上頂刊,并改寫相關權威指南。
心血管病的精準篩查、診斷、治療是馮穎青教授的另一重要研究方向。“目前,基于基因檢測技術,許多 單基因遺傳性心血管病 已實現(xiàn)精準篩查、診斷和治療。但常見心血管病如高血壓,其發(fā)病機制往往受到多種因素影響,如鹽敏感、RAS、交感迷走等,個體化精準診療還有待進一步探索。”
同是高血壓,為什么A患者會中風,但B患者不會?為什么A患者60歲才發(fā)病,而B患者30歲就已發(fā)病? 馮穎青教授 認為,除了環(huán)境因素外,一定有個體化的內(nèi)在因素同時驅(qū)動,使之發(fā)病時間不一樣,疾病轉(zhuǎn)歸也不一樣。為探索這些“內(nèi)在特質(zhì)”,她和華大基因開啟了相關合作,期待能夠?qū)ふ业叫碌臉酥疚铮崆邦A判哪些高血壓患者更容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 “ 如果我們能通過分子生物學,預測到哪些人群更容易中風或心梗,就能夠?qū)崿F(xiàn)高危人群的精準管理,將有限的資源投入到重點的事情上。 ”
*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠,但不對內(nèi)容的準確性做出承諾;請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。
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