珍稀動物保護日

珍愛動物 人人有責

珍稀動物保護日

珍愛動物 人人有責

微信號：135editor

新浪微博：@135編輯器

冬日微醺

微 信 號：135editor

新浪微博：@135編輯器

微信號：135editor

新浪微博：@135編輯器

患兒髖部手術區域麻醉的研究進展

孫可1 韓永正2 郭向陽2

1首都醫科大學附屬北京積水潭醫院麻醉科

2北京大學第三醫院麻醉科

通信作者：韓永正

Email: hanyongzheng@bjmu.edu.cn

【摘要】患兒髖部手術通常需要全身麻醉，根據兒童加速術后康復理念，在全身麻醉基礎上聯合區域麻醉可有效緩解疼痛，有利于患兒術后康復。目前臨床上有多種區域麻醉方法用于患兒髖部手術，超聲引導技術保證其安全準確實施。患兒區域麻醉最常使用的是長效酰胺類局部麻醉藥，但其作用時間較長，且有局部麻醉藥全身毒性反應的發生風險。本文通過綜述近年來患兒髖部手術區域麻醉的研究進展，為臨床提供參考。

【關鍵詞】區域麻醉；兒童；髖部；加速術后康復；鎮痛

髖部疾病是兒童常見的運動系統疾患，外科干預是主要治療措施之一［1］。髖部手術常伴隨劇烈疼痛和應激反應，患兒術后康復較慢且存在多種并發癥風險［2］。2021年《兒童加速康復外科麻醉中國專家共識》［3］建議，兒科手術根據手術部位在全身麻醉基礎上聯合區域麻醉。有效的區域麻醉可減少阿片類藥物用量、維持血流動力學穩定、減輕術后疼痛、降低術后不良反應率［4］。滿足患兒髖部手術需要的區域麻醉實施難度較大，這與患兒解剖、生理及藥理學特點有關［5］。現代化超聲可視化技術使傳統區域麻醉方法得到改善，同時促進新型區域麻醉用于臨床［5］。

兒童髖部解剖特點

髖部的感受器分布和神經支配復雜，神經分為肌支和關節支，均來源于低位腰叢（L2—L4）和高位骶叢（L4—S1）的脊神經前支［6］。股神經、閉孔神經、副閉孔神經和副股神經各自的關節支共同支配髖關節前囊，股神經多集中在前外側部分，閉孔神經則集中于前內側，副閉孔神經和副股神經具有高度變異性，可能發自L2—L4任意節段脊神經［6-7］。關節囊的后部和下部由骶神經叢支配，包括坐骨神經、臀上神經、臀下神經以及骶叢直接發出至股方肌的神經分支（nerve to quadratus femoris， NQF）。髖關節囊的前部和上外部是感覺神經纖維最密集的區域，感受器分布密度明顯高于后部和下部，因此,對于髖部手術，股神經、閉孔神經和副閉孔神經阻滯完全是基本目標［8］。目前不同研究結果存在分歧，Tomlinson等［6］認為NQF似乎是支配髖關節囊的最常見神經，其次是閉孔神經，然后是股神經。

如發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）等髖部疾病，手術范圍廣，除對髖關節操作外，還涉及骨盆、股骨近端、腹股溝區、會陰區及大腿內側等區域，阻滯完全的難度非常大［1］。股神經進入股三角后發出眾多分支，在此阻滯能滿足股骨近端鎮痛需求［8］。股外側皮神經起于L2和L3水平，常參與支配髖部、股骨近端手術切口的皮膚感覺［8］。髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經是腰叢在更高節段（T12—L2）的分支，三者統稱為邊界神經，交織分布于下腹部、腹股溝區到大腿、會陰區的皮膚［9］。

患兒髖部手術常用區域麻醉方法

患兒髖部手術往往需要全身麻醉，但吸入或靜脈全身麻醉藥物可能對發育期大腦產生一定影響［10］，阿片類鎮痛藥也會引發患兒術后多種不良反應［2-4］，因此兒童加速術后康復（enhanced recovery after surgery， ERAS）推薦聯合使用區域麻醉［3］。患兒區域麻醉雖然不能“避免全身麻醉”，但可以“節省全身麻醉藥物”、加速全身麻醉恢復、提高蘇醒質量［11］。目前患兒區域麻醉在臨床上遠未普及，原因一方面在于外科醫師和患兒家屬對區域麻醉缺乏認同，但主要還是因為麻醉科醫師難以權衡潛在風險和臨床獲益［12］。超聲可視化技術有利于患兒區域麻醉的實施［13］。Pearson等［11］認為患兒年齡越小超聲引導區域麻醉的意義越重要。

骶管阻滯患兒骶管麻醉可實現從骶尾部到胸部中段皮節的鎮痛，適用于腹部、骨盆及下肢手術。優勢是效果確切，在超聲引導下易于定位、準確性高。Gawe等［14］研究表明，與單純全身麻醉比較，全身麻醉基礎上聯合骶管麻醉可使接受臍下手術的患兒術中生命體征更平穩，全身麻醉藥用量更少。但是，骶管麻醉鎮痛持續時間短，約為4～6 h［15-16］。Oksüz等［17］研究表明，與骶管麻醉比較，外周區域麻醉在減少術后阿片類藥物使用和術后24 h內補救鎮痛需求的效果更優。Gonen等［18］研究表明，較大劑量的局部麻醉藥可使骶管麻醉范圍更廣，但可能有局部麻醉藥全身毒性反應，并使腦脊液向頭端移位引起顱內壓升高，降低平均腦血流速和腦氧飽和度，增加患兒術后譫妄的風險。低血壓、尿潴留也是骶管麻醉的常見并發癥，發生率比外周區域麻醉高6倍［11］，尿潴留或尿管刺激亦可誘發術后譫妄，留置導尿管則有泌尿系感染、發熱等并發癥發生的可能。

腰叢阻滯腰叢阻滯可阻斷支配髖關節的絕大部分神經纖維，成功的腰叢阻滯具有鎮痛持續時間長，只提供單側肢體阻滯，減少低血壓和尿潴留發生率等優點［16］。與骶管麻醉比較，超聲引導腰叢阻滯用于患兒DDH手術鎮痛可明顯減少術后靜脈自控鎮痛的嗎啡用量、明顯延長首次給藥時間，明顯縮短患兒術后導尿管拔除時間［16］。超聲引導腰叢阻滯有多種入路，如“三叉戟”“三階梯”“三葉草”、旁正中橫突間隙、骶骨上腰大肌間隙等，其中由腰大肌、腰方肌、豎脊肌和腰椎橫突組成的“三葉草”圖像更易識別，操作較簡單［19］；但無論采用何種入路，局部麻醉藥全身毒性反應和硬膜外擴散的風險都不容忽視。進針過深可導致腎損傷和腹膜后血腫，癥狀隱匿不易被發現［11，16］，磁共振檢查或體表標志測量可預測患兒腰叢深度，對避免進針過深有一定意義［20］。超聲引導腰叢阻滯需要經過更多專業培訓才能熟練掌握［16，19］，故臨床尚未普及。

髂筋膜間隙阻滯髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block， FICB）屬于筋膜平面阻滯范疇，早期將FICB用于患兒DDH手術的鎮痛，可減少術中全身麻醉藥用量，降低術后48 h FLACC疼痛評分［8］。FICB對髖部手術的鎮痛作用取決于局部麻醉藥注射部位和擴散范圍，經典入路FICB單次注射0.2%羅哌卡因1 ml/kg后，通過造影劑顯影發現，僅20%患兒局部麻醉藥可擴散至L4水平，并不能完全阻斷腰叢［21］。腹股溝韌帶上FICB（supra-inguinal fascia iliaca compartment block， S-FICB）時局部麻醉藥更易沿筋膜平面向頭端擴散至腰叢［22］，與經典入路比較，S-FICB對ON和LFCN阻滯成功率更高［8］。趙麗艷等［23］研究表明，超聲引導S-FICB可為DDH手術患兒提供較為完善的鎮痛作用，減少全身麻醉藥和阿片類藥物用量，促進術后早期恢復，鎮痛時間可持續至術后12 h，這可能與筋膜間隙內血管結構少，局部麻醉藥吸收代謝慢有關。DeLong等［24］研究表明，S-FICB可作為腰叢阻滯的替代方法用于患兒髖部手術鎮痛。但Quan等［25］研究表明，與S-FICB比較，腰叢阻滯可明顯減少DDH手術患兒術后24 h內補救鎮痛的需求，效果更優。

腰方肌阻滯腰方肌阻滯（quadratus lumborum block， QLB）也是筋膜平面阻滯的一種，最早由Blanco在2007年提出，臨床上有多種入路，近年來發現前入路（QLB3）適用于患兒髖部手術鎮痛［26-27］。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側，起自髂嵴的內側緣，向上止于第12肋骨下緣和L1—L4橫突，前方為腰大肌，后方為豎脊肌。腰方肌被包裹在胸腰筋膜中層和深層之間，深層胸腰筋膜位于腰方肌前方，也稱腰方肌筋膜，與腰大肌筋膜延續，腰大肌筋膜將腰大肌分為前2/3和后1/3兩部分，腰叢通常走行其間。QLB3是將局部麻醉藥注射在腰方肌前方，局部麻醉藥可沿筋膜平面擴散至腰叢，或直接作用于胸腰筋膜內的神經纖維網絡和感受器，阻斷痛覺傳導［27］。單次QLB3可降低DDH手術患兒術后24 h的FLACC疼痛評分，減少阿片類鎮痛藥和非甾體類抗炎藥的使用量［27］。對接受DDH手術患兒，超聲引導下QLB3比骶管麻醉能提供有效且持久的術后鎮痛［28］。與腰叢阻滯比較，QLB3同樣有典型的“三葉草”超聲圖像便于識別，卻可避免穿刺針與腰叢神經直接接觸，注藥位置更加遠離中線。目前患兒QLB3研究尚少，考慮患兒筋膜平面內的脂肪和結締組織較為疏松，局部麻醉藥擴散阻力小，阻滯范圍可能更廣，故有理由推測QLB3可成為患兒髖部手術區域麻醉選擇之一。

其他基于胸腰筋膜解剖基礎，Elshazly等［29］對接受髖關節和股骨近端手術患兒實施豎脊肌平面阻滯，結果表明，與骶管麻醉比較，雖然在術后早期骶管麻醉鎮痛效果更優，但術后24 h兩組患兒平均FLACC疼痛評分無明顯差異，因此提出豎脊肌平面阻滯是骶管麻醉的有效替代方法。Sun等［19］研究表明，腹橫肌平面阻滯可用于患兒髖部手術鎮痛，但仍處于探索階段。

患兒區域麻醉局部麻醉藥選擇

用于患兒區域麻醉的局部麻醉藥分為脂類和酰胺類，脂類局部麻醉藥通過血漿膽堿酯酶進行代謝，血漿膽堿酯酶的濃度和活性在患兒出生時即達到與成人相似水平。Dontukurthy等［30］研究表明，2-氯普魯卡因的血漿清除半衰期僅有幾分鐘，用于患兒骶管麻醉時很少發生局部麻醉藥全身毒性反應，但作用時間短，多用在短小手術和局部浸潤麻醉。酰胺類局部麻醉藥的代謝依賴于肝內細胞色素P450酶系統和血漿α1-酸性糖蛋白，二者隨兒童成長發育逐漸成熟，故羅哌卡因和布比卡因在成人中的清除速率較兒童快3～8倍［30］。目前患兒區域麻醉最常使用的是長效酰胺類局部麻醉藥，此類藥物即使單次注射也可提供較長時間的鎮痛。

美國兒科區域麻醉網絡（pediatric regional anesthesia network， PRAN）數據庫顯示，不同兒科醫院的麻醉科醫師在行區域麻醉時使用的局部麻醉藥劑量存在5～10倍的巨大差異［31］。神經纖維的髓鞘在出生時并不完整，發育過程可能長達12年，理論上低濃度、小劑量的局部麻醉藥對患兒是有效的［30］。2018年美國和歐洲區域麻醉和疼痛醫學協會聯合建議，患兒區域麻醉可選擇0.2%羅哌卡因、0.25%左旋布比卡因或0.25%布比卡因，給藥劑量按0.5～1.5 ml/kg計算［11］。Frawley等［32］回顧了2016—2021年在墨爾本某醫院接受下肢外周神經阻滯的1 058例患兒，研究表明，羅哌卡因的中位劑量不高于2 mg/kg，劑量大于3 mg/kg的患兒占比6.7%，該類患兒大多是多處或雙側手術。增大局部麻醉藥劑量并不能提高阻滯成功率，卻可延長阻滯時間，但同時也增加局部麻醉藥全身毒性反應的發生風險［30-31］。患兒區域麻醉多在全身麻醉誘導后實施，局部麻醉藥用量過大或不足所引發的不良反應或阻滯效果不完全常被全身麻醉所掩蓋，表現出較高的安全性和有效性可能是不準確的［30］。以PRAN和法國兒科麻醉醫師協會統計為例，患兒區域麻醉局部麻醉藥全身毒性反應發生率僅為0.014%～0.016%，3歲以下低齡患兒占71%，骶管麻醉占26%，67%的患兒與使用布比卡因有關，小于20%的患兒與超劑量使用局部麻醉藥有關［11］。

小 結

區域麻醉作為全身麻醉的重要補充，是構建患兒ERAS模式的核心策略之一。現代化超聲可視化技術保證患兒區域麻醉安全有效實施。患兒髖部手術的麻醉和鎮痛要求高，臨床實踐中麻醉科醫師對區域麻醉方法的選擇尚未達成共識。由于患兒的自身特點，局部麻醉藥類型和劑量的選擇尤其應謹慎，合理使用局部麻醉藥可以保證區域麻醉的阻滯完善率和作用時間，避免局部麻醉藥全身毒性的發生風險。區域麻醉用于患兒髖部手術時應綜合考慮多種因素，使患兒在不增加額外風險的同時爭取最大獲益。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2025.05.016