2025年醫保目錄正式進入調整時間，預計2025年內國內第一版商保創新藥品目錄也將成型。

基本醫保目錄、商保創新藥目錄

二選一

7月10日，國家醫保局正式發布2025年國家基本醫療保險及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案系列文件，7月11日—20日在國家醫保服務平臺（網址：https://fuwu.nhsa.gov.cn/）開通網上申報系統。

圍繞商業健康保險創新藥品目錄（此前通俗地稱為丙類目錄）的一系列問題逐漸清晰。

按照2025年度《工作方案》， 在5年內批準上市的新通用名或治療罕見病的獨家藥品可以申報商保創新藥目錄。

企業可以根據產品情況單獨申報商保創新藥目錄或同時申報商保創新藥目錄、基本醫保目錄，之后國家醫保局將根據產品的具體情況確定企業是參與基本醫保目錄調整還是商保創新藥目錄準入協商，經專家評審建議既可以調入基本目錄也可以調入商保創新藥目錄的藥品，應先開展基本目錄談判，談判失敗的進入價格協商環節。

據了解，最終企業的產品僅能進入基本醫保目錄、商保創新藥目錄中的一個。

商保創新藥目錄制定和基本醫保目錄的調整同步進行，分為準備、申報、專家評審、談判、公布結果5個階段。

在專家評審階段（8-9月），會形成擬調入商保創新藥目錄等方面藥品的建議名單；在價格協商（9-10月）階段，國家醫保局起平臺作用，主要由商保評審專家和企業直接協商價格，但是相較于商保公司此前能夠拿到的藥品價格，預計仍有一定的降幅。

在專家構成方面，參與商保創新藥目錄調整的專家預計主要來自商業保險公司等。商保專家在對藥品是否進入商保創新藥目錄以及價格協商具有重要決策權。

此前，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇也表示，從制定程序上看，商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，與醫保目錄調整的不同點在于，商保創新藥目錄將充分尊重商業健康保險公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協商等各環節保險公司、行業專家等將充分參與的機制。

商保創新藥目錄

基本醫保準入的中轉站？

使用范圍方面，國家醫保局明確，商保創新藥目錄推薦商業健康保險等多層次醫療保障體系參考使用，基本醫保不予支付。也就是說，商保創新藥目錄將成為商業健康保險等機構重要的遴選保障藥品的依據。

如何理解統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接？

7月1日，國家醫保局、國家衛健委聯合發布《支持創新藥高質量發展的若干措施》，其中提到統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接，賽柏藍了解到，所謂統籌銜接可以理解為進入商保創新藥目錄的藥品在價格/降幅合適之后有機會適時調入基本醫保目錄，商保創新藥目錄主要納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇也指出，后續將根據醫藥技術進步、臨床需求變化、商業健康保險發展等因素對商保創新藥目錄實行動態調整。

了解到，目前尚不清楚最終商保創新藥目錄會納入多少產品，可能會適當參考目前的商保藥品目錄，但依然是從創新程度、臨床價值、獲益等維度出發。

在商保創新藥目錄這一提法之前，國家醫保局至少先后三次公開提及丙類藥品目錄，所謂丙類藥品目錄即相較于甲類乙類的藥品目錄，從丙類藥品目錄到商保創新藥目錄，名稱變化的背后有何考量？

一般來說，甲類藥品是指可以100%納入醫保報銷的藥品，患者無需自付費用；乙類藥品需由患者先自付一定比例（通常為30%-10%），剩余部分再由醫保按比例報銷。由于商保創新藥目錄不涉及基本醫保報銷，不再采用這一說法，且2025年政府工作報告和相關文件均要求完善醫保目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄。

進入商保創新藥目錄能享受哪些利好？

國家醫保局將探索優化調整支付管理政策， 對于商保創新藥目錄藥品給予“三除外”支持——即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

此外，納入醫保目錄和商保創新藥目錄的創新藥，可按規定實行直接掛網；不得以醫療機構用藥目錄數量、藥占比等為由影響創新藥配備使用，醫保目錄內談判藥品和商保創新藥目錄內藥品可不受“一品兩規”限制。

此外，今年的醫保目錄調整，通過優化續約規則，合理控制協議期內談判藥品降價幅度，穩定新藥預期。并允許1類化學藥品、1類治療用生物制品、1類中藥（按照現行藥品注冊管理辦法及注冊分類標準，以下簡稱“1類新藥”）在觸發簡易續約降價機制情況下可申請重新談判，降幅可不一定高于簡易續約確定的下調比例。
對于基本目錄保障還不充分，或者有保障空白的領域，如鼓勵研發兒童用藥、罕見病用藥等不限制上市時間。

并繼續堅持調進調出相并重——建立目錄內藥品配備情況監測機制，對于臨床價值不高且可被其他品種替代、長期未生產使用、無法保障有效供應的藥品，重點考慮調出基本目錄。

醫保目錄調整常態化的同時，規則逐漸穩定，業內預期合理，在基本醫保之外，商保等多方的參與將為創新藥的商業化空間打開更多可能。