2月18日晚間

云南昆明市盤龍區(qū)一小區(qū)電梯疑因故障沖頂

導(dǎo)致59歲業(yè)主不幸身亡

當(dāng)?shù)厥斜O(jiān)局調(diào)取電梯的維保記錄

并對事故進行調(diào)查

7月9日

昆明市市場監(jiān)督管理局網(wǎng)站公開了

“云南省昆明市盤龍區(qū)

‘2·18’一般電梯事故調(diào)查報告”

報告顯示，該起事故是一起由于事故電梯使用單位主體責(zé)任不落實、維護保養(yǎng)單位對電梯維護保養(yǎng)不到位、電梯檢測機構(gòu)未按規(guī)定進行檢測而導(dǎo)致的一般特種設(shè)備責(zé)任事故。涉事三家單位被建議列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒，追責(zé)15人。

事故設(shè)備概況

事故電梯主要信息如下：電梯由奧的斯電梯（中國）有限公司制造，制造日期：2012年12月10日。設(shè)備類別：曳引與強制驅(qū)動電梯，設(shè)備品種：曳引式客梯，型號：OTIS_SKY，額定載重量：1000kg，額定速度2m/s，電梯層站：34站，出廠編號：D6NG9135，設(shè)備代碼：311001510067X20134394，安裝單位：昆明安迪斯電梯工程有限公司，安裝監(jiān)督檢驗日期：2013年11月20日，使用單位：云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司，使用登記日期：2014年1月3日，使用登記編號：T20139090，于2024年10月14日由攀西釩鈦檢驗檢測院進行“自行檢測”，檢測結(jié)論：“所檢測項目均符合《電梯自行檢測規(guī)則》（TSGT7008-2023）的相應(yīng)要求”。該電梯于2020年3月由昆明申菱電梯服務(wù)有限公司更換了制動器，最后一次日常維護保養(yǎng)時間為2025年2月18日。

事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)查看事發(fā)電梯（共35層34站，地上33層，地下2層）監(jiān)控視頻，結(jié)合電梯運行控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)，還原了事故發(fā)生經(jīng)過：

20時19分49秒，電梯停靠17層并開門，一乘客（死者）于19分52秒進入電梯，19分54秒按壓轎廂內(nèi)選層按鈕。

20時20分，電梯關(guān)門到位開始運行。

20時20分42秒，該乘客靠近轎門位置仰頭觀察。

20時20分50秒，該乘客多次按壓轎廂內(nèi)選層按鈕。

20時20分53秒，該乘客左手扶轎門，右手再次按壓轎廂內(nèi)按鈕，此時轎廂頂部有異物飄落。

20時20分55秒轎廂內(nèi)監(jiān)控視頻信號中斷，監(jiān)控視頻黑屏，電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

事故直接原因

電梯制動器鐵芯活動腔體內(nèi)有遺留的金屬定位銷，電梯在一樓停梯制動器合閘鐵芯釋放時，定位銷軸向端卡阻在兩個制動器鐵芯端面之間，導(dǎo)致制動器雙側(cè)鐵芯不能釋放到預(yù)設(shè)位置，雙側(cè)制動閘瓦不能有效貼合到制動輪轂制動面上，制動力不足以制停驅(qū)動主機，電梯對重重量大于轎廂重量，在重力作用下，對重下行牽引轎廂向上加速運行，最終導(dǎo)致電梯轎廂高速撞擊井道頂部。

原理如下圖所示：

事故間接原因

1.昆明申菱電梯服務(wù)有限公司對電梯維護保養(yǎng)不到位。①維保人員未按《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》（TSG T5002—2017）要求，對事故電梯制動器鐵芯（柱塞）進行清潔、潤滑、檢查，未能發(fā)現(xiàn)制動器鐵芯活動腔體內(nèi)遺留的金屬定位銷。在開展定期自行檢查（2024年9月25日）及年度維保（2024年12月23日）時，未按規(guī)范要求對制動器鐵芯（柱塞）進行清潔、潤滑、檢查，直接在《電梯定期自檢報告》及《日常維護保養(yǎng)記錄本》上相應(yīng)的項目打“√”并簽字確認(rèn)。②未按產(chǎn)品使用注意事項更換事故電梯制動器減震墊，現(xiàn)場勘驗發(fā)現(xiàn)減震墊老化碎裂，阻滯鐵芯柱塞頂桿復(fù)位。③事故電梯制動器安裝不規(guī)范，2020年3月更換事故電梯制動器，安裝調(diào)整不到位，造成鐵芯柱塞頂桿與制動臂頂桿不同心，長期頻繁動作后導(dǎo)致鐵芯磨損產(chǎn)生大量顆粒物堆積。

2.攀西釩鈦檢驗檢測院未嚴(yán)格按安全技術(shù)規(guī)范及其質(zhì)量管理體系文件要求對事故電梯開展自行檢測 ，對昆明站電梯自行檢測質(zhì)量管控不到位，2024年10月14日出具的事故電梯檢測報告（編號：PXYTC20241428）結(jié)論嚴(yán)重失實：①對“使用資料”“制動器”檢測項目未開展實質(zhì)性檢測，直接判定為“符合”；②對事故電梯檢測中發(fā)現(xiàn)的整改項未進行整改確認(rèn)，即出具檢測合格報告；③在對同德廣場項目事故電梯自行檢測過程中，由1名檢測人員單獨完成電梯檢測工作，但在事故電梯自行檢測報告的檢測人員欄目簽署了2人的名字。

3.云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司電梯安全主體責(zé)任不落實。公司特種設(shè)備安全管理制度不健全 ，未設(shè)置特種設(shè)備安全管理機構(gòu)，逐臺落實安全責(zé)任人；未配備電梯安全管理負責(zé)人和專職安全管理員；未正式任命電梯安全總監(jiān)和電梯安全員，對管理人員的安全教育和技能培訓(xùn)不到位；未履行對維保過程和結(jié)果進行監(jiān)督確認(rèn)的職責(zé)；未及時解決電梯維保單位發(fā)現(xiàn)的隱患問題。

三家涉事公司被列入嚴(yán)重違法失信名單

調(diào)查報告披露，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司管理的電梯共108臺。維保單位2023年1月發(fā)現(xiàn)事故電梯曳引輪存在磨損，提出更換建議，云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司一直未處理；維保單位2021年12月發(fā)現(xiàn)電梯鋼絲繩存在磨損，建議按照國家標(biāo)準(zhǔn)整組更換時，該物業(yè)公司僅同意更換1根鋼絲繩。

涉事三家公司15人被建議追責(zé)。其中，給予昆明申菱電梯服務(wù)有限公司法定代表人李學(xué)云、攀西釩鈦檢驗檢測院院長李子敬、云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人李杰、云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司總經(jīng)理唐勇行政處罰，還有多名相關(guān)人員被吊銷從業(yè)資格并處罰款。

此外 ，建議對昆明申菱電梯服務(wù)有限公司、攀西釩鈦檢驗檢測院、云南同德物業(yè)服務(wù)有限公司給予行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒。

經(jīng)查，未發(fā)現(xiàn)盤龍區(qū)市場監(jiān)督管理局、盤龍區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局存在履職不到位問題。

電梯沖頂為何傷害如此大？

電梯發(fā)生沖頂時，會急速上升，導(dǎo)致人處于超重狀態(tài)。在電梯沖頂?shù)乃查g，人由于慣性持續(xù)上升，頭部有可能會撞上電梯頂部，之后又會重重摔落到地板，后果嚴(yán)重。

此外，電梯發(fā)生不正常下墜時會啟動多種安全措施。其中，下方安全鉗是電梯必要的安全保護裝置，但發(fā)生沖頂時，上方安全鉗在許多電梯里是沒有安裝的。

電梯突發(fā)故障如何自救？

電梯突然停止運行怎么辦？

• 立即用電梯內(nèi)的警鈴、對講機或電話與管理人員聯(lián)系，等待救援。

• 如果報警無效，可間歇性呼救或拍打電梯，保持體力的同時，不斷吸引他人注意并尋求幫助。

• 切勿盲目扒門、撬門，以免墜入井道。

電梯急速下墜時，如何自救？

• 迅速把每層樓的按鍵都按下，當(dāng)緊急電源啟動時，電梯會馬上停止繼續(xù)下墜。

• 將背部和頭部緊貼電梯內(nèi)墻，呈一條直線，運用電梯墻壁作為脊椎的防護，同時彎曲膝蓋、提起腳跟，以減緩沖力。

如果電梯內(nèi)有扶手，最好緊握把手，防止因重心不穩(wěn)而摔傷；如果沒有扶手，可扒住電梯壁。

如遇電梯故障

請保持冷靜

耐心等待救援

切勿強行扒開電梯門爬出

以免發(fā)生意外

來源：應(yīng)急管理部