為貫徹黨中央、省委、成都市委、彭州市委重要決策部署，切實解決醫保基金使用監督管理中群眾反映強烈的突出問題，彭州市醫療保障局等八部門建立醫保基金管理突出問題專項整治工作協作機制，聯合成立專項整治工作專班，現面向社會各界和廣大群眾征集醫保基金管理突出問題線索。

一、線索征集內容

（一）定點醫療機構

一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。

二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

三是與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。

十一是未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失。

十二是違反國家有關規定向零售藥店提供空白處方。

十三是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）定點零售藥店

一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

二是與醫藥企業、醫療機構勾結偽造處方騙保。

三是通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

四是斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等非藥品以及非醫保藥品串換為醫保藥品騙保。

六是組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保。

七是有組織前往其他單位、企業等，誘導員工虛假購藥騙保。

八是誘導或協助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保。

九是通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。

十一是未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。

十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（三）職業騙保人

一是“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

二是藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育津貼、生育醫療補助等。

四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。

六是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（四）醫保行政部門

一是履行行政監管責任不到位，對巡視巡察、紀檢監察、審計監督移交線索，上級醫保部門下發的重點線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反應強烈、反復舉報、有明確指向的信訪舉報線索等，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題。

二是在監督檢查工作中向被監督檢查對象通風報信，泄露監督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容。

三是對上級醫保部門明確提出處理意見的違法違規使用醫保基金案件，無正當理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。

（五）醫保經辦機構

一是違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇。

二是在辦理困難群眾醫療救助、門診慢特病認定、醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案等業務工作中，不按規定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

三是在醫藥機構醫保定點評估中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍。

四是履行經辦機構審核檢查責任不到位，對智能監管系統提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題，造成醫保基金重大損失。

五是在醫保基金結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴。

六是對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議的定點醫藥機構，不依法依規處理。

七是醫保經辦機構未嚴格落實《醫保經辦機構內部控制管理規程》等政策規定，業務、財務、安全和風險管理制度不健全，內控流程存在重大漏洞，導致醫保基金存在重大安全隱患問題。

八是無正當理由克扣、拖延定點醫藥機構醫保資金。

（六）相關行業主管部門

一是履行行業部門主管責任不到位，對涉及醫保基金使用的本部門職責范圍內的違法違規問題，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題。

二是違規降低醫藥機構審批準入標準，審批設立不符合法定要求的醫藥機構，造成醫保基金安全運行風險。

三是對移交的涉及醫保基金違法違規使用的問題線索不核查、不處理。

二、舉報獎勵

歡迎廣大人民群眾依紀依法、實事求是反映問題。根據《成都市醫療保障局 成都市財政局關于印發＜成都市違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則>》(成醫保發〔2023〕4號)規定，舉報人符合舉報獎勵條件的，醫療保障行政部門將按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高20萬元。

三、線索征集方式

舉報人可以通過來電、來信等方式向彭州市醫保基金管理突出問題專項整治領導小組辦公室進行舉報，我們將嚴格保護舉報人員隱私。

舉報電話：028-83702939

受理時間為工作日9：00-12：00、13：00-17：00

電子郵箱：pzsybj@163.com

具體地址：回龍西路18號彭州市政務服務中心6樓彭州市醫療保障局607辦公室

四、征集時間

即日起至2025年12月31日

圖文：市醫保局