醫保目錄與商保目錄正在緊鑼密鼓地推進中。自7月1日國家醫保局在新聞發布會上闡述支持創新藥高質量發展思路與計劃，并于當天發布相關的具體措施之后，更為具體詳實的實操文件頻頻下發。

7月20日，2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄網上申報截止，即將進入專家評審階段。7月21日，國家醫保局官微發布署名文章，對于基本醫保暫時無法覆蓋的創新藥，可以形成“先商保后醫保”的梯度準入閉環。

據悉，按照國家醫保局近日發布的《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《工作方案》）等相關文件，2025年度國家醫保藥品目錄調整工作正式啟動，增設商業健康保險創新藥品目錄，將社保與商保的深度融合推上新的發展階段。

國家醫保局在官網發文指出，這項改革絕非單一政策工具的迭代，而是我國多層次醫療保障體系從“制度框架構建”邁向“功能深度融合”的標志性突破。

制度設計

構建社保與商保協同的

“雙輪驅動”機制

2025年啟動的“雙目錄”調整，最鮮明的特征是將商保創新藥目錄與基本醫保目錄置于同一制度框架下同步推進。

國家醫保局明確，兩項目錄調整共享全流程，涵蓋準備階段（6—7月）、申報階段（7月）、專家評審階段（8—9月）、談判/競價/價格協商階段（9—10月）以及公布結果階段（10—11月）。這種“同頻共振”的設計，打破了過去醫保與商保在藥品保障領域各自為戰的格局。

在遴選范圍上，基本醫保目錄堅守“保基本”定位，覆蓋臨床必需的基礎藥品；商保創新藥目錄則聚焦創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本目錄的藥品。

按照本年度《工作方案》，五年內批準上市的新通用名藥品或治療罕見病的獨家藥品可以申報商保創新藥目錄。在使用范圍上，該目錄推薦商業健康保險等多層次醫療保障體系參考使用，基本醫保不予支付。

更具突破性的是“梯度準入”機制：對同時符合兩類目錄準入條件的藥品，先參與基本醫保談判，談判失敗則自動進入商保目錄價格協商環節。這種“社保優先、商保補位”的設計，既維護了基本醫保的普惠性，又通過商保渠道確保患者用藥不“斷檔”。

在運行保障上，國家醫保局推出的“三不納入”政策頗具深意：商保目錄藥品不計入基本醫保自費率考核、不納入集采替代監測范圍、相關病例不納入按病種付費核算。這一系列“松綁”措施，從制度層面消除了醫療機構使用商保藥品的顧慮，為社保與商保在臨床端的協同掃清了障礙。

在制定程序方面，商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，與基本目錄調整工作同步開展。但商保專家在對藥品是否進入商保創新藥目錄以及價格協商具有重要決策權。申報階段，基本目錄和商保創新藥目錄同時申報，允許企業根據自身意愿選擇單獨申報基本目錄或是商保創新藥目錄，或者同時申報。評審階段，兩類目錄評審同時進行。對綜合組專家建議納入商保創新藥目錄的藥品，將組織商保專家評審，形成最終評審結果。

伴隨著醫保目錄的不斷調整，建立藥品綜合價值評價體系的迫切性也日益提升。7月21日，國家醫保局發布公告，面向社會公開征集聚焦醫保真實世界數據如何服務藥品器械綜合價值評價，這套評價體系將同時用于商保創新藥品目錄管理。

功能融合

從“補充”到“系統協同”的

保障體系升級

國家醫保局發布的《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，截至2024年底，我國基本醫療保險參保132662.08萬人，已實現95%以上人口的廣覆蓋。

但隨著人口老齡化加速與醫療技術革新，基本醫保“保基本”的制度定位與民眾多樣化健康需求之間的矛盾日益突出。一些具有突破性臨床價值的創新藥，如細胞治療、基因編輯藥物等，因價格高昂或適用人群有限，難以納入基本醫保目錄，導致患者用藥需求得不到滿足。

商保創新藥目錄的啟動，正是對這一困境的系統性回應。通過制度設計，將商業健康保險實質性納入國家多層次醫療保障體系的整體框架，借助創新藥支付制度創新，讓更多患者能以可負擔的方式受益于創新成果。

其中，打破數據壁壘、實現數據互聯是實現系統協同的重要基礎。目前，部分地方試點已率先驗證數據互聯的價值。7月3日，在2025全球數字經濟大會“中國數據街”高質量發展論壇上，首個全國性“醫保+商保”清分結算中心成功上線，該中心是國家醫保局以醫保數據賦能商保發展的試點項目，由北京市西城區承接，面向全國范圍開展，協和醫院、積水潭醫院、復興醫院等成為首批實現基本醫保數據和商業保險數據互聯互通的醫療機構，購買相應商業保險的患者在這些醫療機構能夠“一站式”完成醫保和商保的同步結算。

上海12家三甲醫院通過數據互聯，將商保理賠周期從7天縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險還通過數據分析推出用藥提醒服務，提升了患者生存率；廣州穗新保與22家醫院對接，患者出院時同步完成兩類保險結算，高值藥品自付比例顯著下降。許多地區也在嘗試將單純的保險賠付延伸為“保障+服務”的生態閉環，提升患者就醫體驗。

在保障范圍上，商保目錄與醫保目錄形成“梯度覆蓋”。新藥上市后先進入商保目錄，積累真實世界數據；條件成熟后，通過醫保談判納入基本目錄。這種“商保探路、醫保接力”模式，既解決了患者用藥可及性問題，又為醫保決策提供了依據。

從國際視角看，我國的“雙目錄”模式走出了獨特路徑：既不同于美國商業保險主導導致的保障不平等，也區別于歐洲高福利國家的財政難以為繼，而是力求通過政府引導與市場機制的有機結合，既利用商業保險的靈活性快速響應創新藥支付需求，又通過基本醫保的基礎性作用守住公平底線。

這一思路與世界衛生組織“將社會保險與商業健康保險相結合，是確保公平滿足臨床需求的最優解”的理念不謀而合，為全球醫療保障改革提供了獨特的中國智慧。

落地路徑

商保目錄錨定“普惠型產品”

多方協同發展

業界普遍認為，商保創新藥目錄的第一落點或是惠民保等社商融合類保險產品。

波士頓咨詢公司發布的《中國商業健康險創新藥支付白皮書》顯示，2023年、2024年商業健康險對創新藥的支付總額分別為74億元、124億元。創新藥已被納入多種不同類型的商業保險，其中，惠民保、百萬醫療險及特藥險是對創新藥的支付貢獻較大的商業健康險產品形態。

《白皮書》研究發現，截至2023年，超過90%的惠民保產品包含特藥責任。相較于惠民保產品，商業醫療險（如百萬醫療險、特藥險等）保費規模更大，在創新藥保障方面呈現出“藥品目錄廣、獲批適應癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征。

對于即將面世的商保創新藥目錄，也有保險業人士表現出些許擔憂：商保到底能兜住多少創新藥？有業內人士指出，雖然經過價格協商，商保創新藥目錄的出臺可以小幅降低險企的賠付成本，讓險企有余力保障更多的創新藥。但也要意識到，惠民保的高速發展期已經過去，保費規模很難繼續擴張，在價格協商中的降價空間也很有限，其對創新藥的支付始終是“僧多粥少”；同時，商保創新藥目錄涵蓋的藥品數量始終有限，其設立目的也只是為了保障價格高、療效好的創新藥品，以部分解決老百姓在醫院買藥難的問題，而非覆蓋那些基礎的、普通的、價格較低且已過專利保護期的原研藥，因此，與之相關的產品創新還需要逐步推進，消費者對此還需要保持合理預期。

7月1日的新聞發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇稱，商保創新藥目錄是一項新生事物，需要在實踐中進一步探索完善，初期考慮穩妥起步，后續根據醫藥技術進步、臨床需求變化、商業健康保險發展等因素實行動態調整。

隨著“雙目錄”機制的完善，一個更加多元、協同、高效的醫療保障體系正在形成。當基本醫保筑牢民生底線，商保目錄精準對接創新需求，二者的有機融合不僅有望破解“保基本”與“多元化”的矛盾，更在人口老齡化與醫療技術革新的時代背景下，為每個人的健康需求提供更堅實的制度保障。

撰文：樂魚

編輯：一諾

設計：曉瀅

校對：安文

審核：曦曦

出品：新時代保險研究院