咨詢：我今年有過多次住院，每次住院的起付標準都不一樣，同樣的醫院為什么起付標準還不同，煙臺市關于職工醫保住院起付標準是多少？

答復：煙臺職工醫保住院起付標準為：一級醫院200元，二級醫院500元，三級醫院800元；第二次住院按50%執行；第三次及以上住院治療的，不再設置起付標準。惡性腫瘤患者在一個醫療年度內多次因放療、化療、靶向藥物治療住院發生的醫療費用，只扣一次起付標準。煙臺市定點中醫醫療機構職工醫保住院起付線較綜合醫療機構降低20%。

咨詢：在哪些醫療機構發生的普通門診醫療費可以結算？

答復：職工普通門診統籌實行定點就醫，參保人在全市公布的職工普通門診定點醫藥機構就醫發生的符合醫保政策規定費用可以結算。參保人可以關注微信公眾號“煙臺市醫療保障局”點擊“微官網”-“職工普通門診定點”或登錄煙臺市醫療保障局官方網站點擊“通知公告”查詢全市職工普通門診定點醫藥機構名單。在非普通門診定點醫藥機構發生的醫療費用不予結算。

咨詢：我父親是煙臺市企業退休職工，聽說煙臺市有定點零售藥店普通門診報銷政策，想問一下定點零售藥店的普通門診是如何報銷的？

答復：參保職工在門診統籌定點零售藥店結算執行基層醫療機構標準，起付標準為200元，在職、退休職工報銷比例分別是80%、85%，年度最高支付限額在職職工5000元、退休職工6000元。一個年度內，年度起付標準和年度最高支付限額與定點醫療機構合并計算。

咨詢：定點醫療機構常見的違法違規行為有哪些？

答復：1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

3.虛構醫藥服務項目；

4.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

5.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

6.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

7.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

8.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

9.造成醫療保障基金損失或騙取醫保基金支出的其他違法行為。

張孫小娛 衣寶萱