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對于特殊類型的慢性心衰，在標準治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合維立西呱可帶來更多獲益；5mg維立西呱起始治療能讓患者更早足量獲益。

點評專家簡介

王祖祿 教授

• 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所副所長，博士生導師
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會心律學分會副主任委員
  

• 中華醫(yī)學會心血管病學分會委員兼副秘書長
  

• 中國生物醫(yī)學工程學會心律分會副主任委員
  

• 遼寧省心電生理和起搏分會前任主任委員
  

• 《中華心律失常學雜志》副主編
  

• 專長心律失常診治，尤其導管消融治療心律失常

心衰是各種心臟疾病的終末階段，已成為影響居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。盡管慢性心衰的治療取得了長足進步，但接受指南指導的藥物治療（GDMT）后心衰患者仍面臨心衰惡化或復發(fā)風險。近年來，新型心衰治療藥物可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑——維立西呱的問世為心衰管理帶來了新的治療選擇，其通過增加sGC對一氧化氮（NO）敏感性及不依賴于NO直接刺激sGC兩種方式升高環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的機制，顯著改善患者的心功能和生活質(zhì)量，并得到了國內(nèi)外心衰指南的推薦[1-3]。

在本期“V例加速度”中，由吉林大學第一醫(yī)院高璐醫(yī)生為大家分享新型sGC刺激劑在特殊類型慢性心衰治療中的應(yīng)用，以及維立西呱5mg起始治療的臨床心得，以期助力臨床診療，讓我們一起來看看！

維立西呱5mg起始治療，安全提升心功能

病例專家簡介

高璐 醫(yī)生

• 主治醫(yī)師，醫(yī)學博士
  

• 吉林大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科
  

• 吉林省醫(yī)療保障協(xié)會心血管內(nèi)科專業(yè)委員會委員兼秘書
  

• 吉林省中西醫(yī)結(jié)合學會心衰防治與康復專業(yè)委員會委員
  

• 主持在研省級課題3項
  

• 專業(yè)方向：心力衰竭與心臟重癥

案例資料

基本情況：患者，女性，65歲

主訴：間斷胸悶、氣短十年，加重一周。

現(xiàn)病史：10年前患者出現(xiàn)間斷胸悶、氣短。曾于外院就診，給予強心、利尿等對癥治療后好轉(zhuǎn)。后因胸悶、氣短癥狀反復出現(xiàn)多次就醫(yī)。1年半患者再次因間斷胸悶、氣短，活動后呼吸困難住院治療，行冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查未見明顯異常，予以利尿等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，后口服比索洛爾、沙庫巴曲纈沙坦鈉及達格列凈等藥物治療。1周前患者呼吸困難加重，伴雙下肢水腫，今為進一步診治入院治療。

既往史：高血壓病史16年，最高血壓180/100mmHg，口服雷米普利、比索洛爾治療，血壓控制不佳，近1年半服用沙庫巴曲纈沙坦鈉、比索洛爾，偶有血壓偏低，于1年前停用沙庫巴曲纈沙坦鈉；糖尿病史11年，應(yīng)用胰島素治療，自訴血糖控制良好。

體格檢查：神志清。脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓108/69mmHg，雙肺呼吸音粗、雙肺可聞及少許濕啰音。心界擴大，心左界最遠點位于第5肋間與左鎖骨中線外0.5cm處，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音。雙下肢可見凹陷性水腫。相關(guān)輔助檢查結(jié)果見表1-2。

表1 患者入院時輔助檢查實驗室指標（2025年2月）

表2 患者入院時輔助檢查影像學指標（2025年2月）

圖1：患者入院時心電圖

圖2：患者超聲斑點跟蹤成像

圖3：患者心臟磁共振圖像

表3 患者既往超聲心動圖結(jié)果匯總

注：IVS，室間隔；LVPW，左心室下側(cè)壁；LA，左心房

患者既往超聲心動圖檢查顯示（表3），9年來患者心功能進行性惡化，EF值逐漸降低，室間隔厚度和左心室舒張末期內(nèi)徑顯著增加。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和體征，慢性心衰診斷成立，下一步需明確心衰的病因。超聲斑點跟蹤成像和CMR提示心臟淀粉樣變可能，與患者溝通后行生物標志物、放射性核素骨閃爍掃描和基因檢測等檢查。檢查結(jié)果顯示，患者血清游離κ鏈升高（表4），血清/尿免疫固定電泳陰性；99mTc焦磷酸鹽（PYP）核素掃描檢查顯示，99mTc-PYP心肌顯像陰性（2級，圖4）；基因檢測未發(fā)現(xiàn)與受檢者臨床表型高度相關(guān)的核基因及線粒體基因變異（圖5）。

表4 患者血清游離輕鏈檢查結(jié)果

圖4：患者99mTc-PYP核素掃描檢查結(jié)果

圖5：患者基因檢測結(jié)果

99mTc磷酸鹽衍生物核素掃描心肌攝取2~3級考慮轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變（ATTR-CA）可能，基因檢測未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）基因突變。建議患者行心肌活檢以進一步明確診斷，但患者拒絕。目前診斷考慮如下：
1.高血壓3級（很高危）

• 高血壓性心臟病
  

• 心律失常 一度房室傳導阻滯、多發(fā)房性期前收縮、多發(fā)室性期前收縮、短陣房性心動過速、短陣室性心動過速
  

• 心功能IV級
  

2.2型糖尿病

3.左側(cè)脛后靜脈血栓（急性期）
4.左側(cè)小腿肌間靜脈血栓（急性期）
5.雙側(cè)下肢動脈動脈粥樣硬化伴斑塊形成
6.右側(cè)胸腔積液
7.酸堿平衡失衡-呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

根據(jù)患者的情況，啟動慢性心衰規(guī)范化治療，并給予低分子肝素抗凝、利尿等對癥治療。具體用藥詳見表5。

表5 患者初步治療方案

注：考慮到沙庫巴曲纈沙坦鈉在此類患者中的獲益尚不明確，故暫未給予

患者雙房、左室擴大，心功能顯著下降，且心衰癥狀明顯，既往反復心衰，治療需求高。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》推薦近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能分級II-Ⅳ級、LVEF＜45%的心衰患者，在標準治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心力衰竭住院風險[3]。患者于入院后第2天啟動維立西呱5mg qd治療，詳見表6。

表6 患者治療藥物方案調(diào)整情況

加用維立西呱5mg后，患者的心率、血壓等指標未見明顯波動，在起始治療后第11天，調(diào)整維立西呱至10mg qd，其他治療藥物同前（圖6）。在滴定維立西呱10mg之后的隨訪期間，患者堅持服藥，心衰癥狀和心功能均得到了顯著改善，活動耐力明顯增加，出院后多次復查超聲心動圖提示LVEF大幅度升高，室間隔厚度和左心室舒張末期內(nèi)徑減少（圖7和表7）。

圖6：患者住院期間血壓監(jiān)測情況

圖7：患者超聲心動圖結(jié)果（2025年3月17日復查）

表7 患者治療前后超聲心動圖結(jié)果匯總

基于維立西呱5mg起始治療效果較好，患者耐受性和安全性良好。高璐醫(yī)生及其所在醫(yī)療團隊給予其他多例慢性心衰患者院內(nèi)早期維立西呱5mg起始治療，后2周左右滴定至靶劑量10mg治療。在隨訪過程中，患者心衰癥狀均得到顯著改善，胸悶、氣短、浮腫等癥狀明顯減輕；心功能也得到了明顯改善，LVEF大幅度升高、同時心衰標志物BNP降低。在整個用藥過程中，維立西呱未對患者血壓產(chǎn)生不良影響，詳見圖8-10。此外，其團隊開展的“高劑量起始應(yīng)用維立西呱治療射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）的安全性與療效研究”也顯示，在維立西呱5mg起始治療的133名HFrEF患者中，其中14天維立西呱增至靶劑量（10mg）患者131人，達標率達98.5%，且治療前2周患者血壓無明顯波動；治療20周時患者EF值、左心室舒張內(nèi)徑及BNP等指標均明顯改善。這表明在血壓條件較好的國內(nèi)HFrEF人群中維立西呱5mg起始治療具有良好的安全性和耐受性（圖11）。

圖8 患者使用維立西呱前后LVEF變化

圖9 患者使用維立西呱前后BNP變化

圖10 患者使用維立西呱前后血壓未見明顯波動

圖11 高劑量起始應(yīng)用維立西呱治療HFrEF安全性與療效研究的部分結(jié)果

專家點評

患者慢性心衰診斷明確，既往給予對癥及改善心衰治療后，癥狀緩解不明顯。2025年2月患者就診，檢查發(fā)現(xiàn)雙房及左心室擴大，EF值顯著降低。深入分析發(fā)現(xiàn)，心衰病因診斷不明是患者慢性心衰未能得到有效治療的原因之一。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》明確指出，識別病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性治療[3]。在本病例中，通過患者既往史、綜合影像學、生物標志物及基因檢測，患者考慮為高血壓所致肥厚型心肌病。但患者近期病情加重，且血壓正常范圍偶有偏低，高度懷疑該患者同時存在ATTRwt-CA的可能。這一情況為臨床診療敲響了警鐘，提示廣大臨床醫(yī)生務(wù)必提高對ATTR-CA的診斷意識，強化對該疾病的早期篩查與識別。對于有ATTR-CA“警示征”的高危人群，需完善心電圖、超聲心動圖、CMR、單克隆免疫球蛋白檢測及99mTc-PYP核素掃描等檢查，必要時行心內(nèi)膜心肌組織活檢以明確診斷[4]。

高血壓性心臟病的GDMT和全程管理至關(guān)重要，而ATTR-CA病因治療受限時，GDMT和全程管理對于提升患者心功能具有重要的意義。該患者血壓不耐受偶有偏低，這會導致GDMT中的藥物受限。維立西呱作為一種創(chuàng)新藥物，其獨特的機制在于能夠修復NO-sGC-cGMP細胞信號通路，從而改善心肌、血管功能。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》推薦維立西呱起始劑量為2.5-5mg[3]。在本病例中，為使患者能夠盡早達到10mg的足量治療目標，以充分發(fā)揮藥物的療效，經(jīng)過綜合評估，鑒于該患者血壓條件良好（收縮壓為108mmHg），最終決定采用5mg作為起始治療劑量。該例患者在使用維立西呱后血壓平穩(wěn)，心臟結(jié)構(gòu)和功能均顯著改善，心衰癥狀也明顯緩解。

多病例的臨床實踐也證實了維立西呱5mg起始治療的療效和安全性。在多個慢性心衰患者中，在GDMT的基礎(chǔ)上加用維立西呱治療均取得了顯著的療效，患者的心功能和生活質(zhì)量得到了明顯提高。此外，今年公布的VELOCITY研究為維立西呱簡化滴定治療提供了有力的循證證據(jù)。該研究結(jié)果顯示，在收縮壓≥100mmHg且近期無癥狀性低血壓的慢性心衰患者中常規(guī)使用維立西呱5mg/d起始治療的耐受性和安全性良好，高達93.4%患者接受維立西呱5mg起始達到主要耐受性終點[5]。將兩步滴定簡化為一步有望讓更多的HFrEF患者盡早達到10mg足量，從而獲得充分治療。這些都為維立西呱的廣泛應(yīng)用提供了有力的支持，也為我們提供了寶貴的臨床經(jīng)驗和啟示。目前，國內(nèi)外心衰指南[1-3]在不斷更新維立西呱的推薦級別（表8）。期待隨著臨床實踐進展，維立西呱能讓更多慢性心衰患者受益。

表8 國內(nèi)外心衰指南對維立西呱的推薦

注 AHA/ACC/HFSA：美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會/美國心力衰竭學會

新藥速遞：

維立西呱作用于一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）-環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）途徑[6]，可以不依賴于NO的濃度，直接刺激sGC，同時也可以增加NO的敏感性，通過雙重機制刺激sGC產(chǎn)生cGMP，發(fā)揮抗炎與抗心肌纖維化的作用，從而使心衰患者獲益[7]。

VICTORIA三期研究[8]納入了5050例高風險的心衰加重患者，與安慰劑相比，維立西呱顯著降低首次心衰住院及心血管死亡風險10%，需治療病例數(shù)（NNT）=24，癥狀性低血壓及暈厥的發(fā)生率無顯著增加。VICTORIA驗證了維立西呱能夠通過作用于NO-sGC-cGMP通路機制給當前未滿足的心衰治療帶來多種獲益，為心衰多通路聯(lián)合管理打開了新局面。

2021年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）根據(jù)維立西呱的試驗結(jié)果批準其用于有癥狀的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，維立西呱在我國獲批上市，為心衰患者帶來了更多選擇。2023年12月13日維立西呱準入我國新版醫(yī)保目錄，意味著患者治療負擔將顯著降低，能夠惠及更多心衰患者。

參考文獻：

[1]2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.
[2]國家心血管病中心, 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會, 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會, 等 . 國家心力衰竭指南 2023（精簡版）[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2023, 7(3): 145-178.
[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會, 等 . 中國心力衰竭診斷和治療指南 2024[J]. 中華心血管病雜志, 2024, 52(3): 235-275.
[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中華心血管病雜志編輯委員會. 轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識. 中華心血管病雜志，2021，49(04):324-332.
[5]GREENE S J, CORDA S, MCMULLAN C J, et al. Safety and tolerability of a 5?mg starting dose of vericiguat among patients with heart failure: The VELOCITY study[J]. Eur J Heart Fail, 2025.
[6]Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[7]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.
[8]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

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