疼痛治療案例思維進(jìn)展

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 何亞軍

一、病例介紹

一位70歲的男性，亞歷山大，X光和磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)了患有脊椎狹窄。他嘗試了多種方法來幫助管理他的疼痛，包括鍛煉、物理治療、針灸和一些非處方藥，如對乙酰氨基酚。

由于他正在使用抗凝劑來預(yù)防與心房顫動相關(guān)的血栓，因此非甾體抗炎藥（NSAIDs）被禁忌。他用了加巴噴丁也沒有緩解疼痛，也不愿意行手術(shù)治療。

1、如果臨床醫(yī)生希望評估慢性疼痛的感覺和情感描述，他們可能會選擇哪種評估？

• 簡短疼痛問卷評估（BPI - Brief Pain Investigation）

• 簡版麥吉爾疼痛問卷(SF-MPQ - McGill Pain Questionnaire )

• 數(shù)字評分量表(NRS - Numerical Rating Scale)

• 視覺模擬量表(VAS - Visual Analogue Scale)

MPQ由11個感覺類（例如，銳痛、刺痛）和4個情感類（例如，惡心、恐懼）描述詞組成，用于描述慢性疼痛。患者在0（無）到3（最痛）的量表上對每個類別進(jìn)行評分，以概述慢性疼痛的嚴(yán)重程度。

2、討論

慢性疼痛評估可能包括：

• BPI：使用0~10的評分量表評估疼痛的嚴(yán)重程度和對功能的干擾程度；大多數(shù)患者可以在2~3min內(nèi)完成評估。對于慢性疼痛的患者，BPI會詢問過去24小時內(nèi)疼痛強(qiáng)度的問題，例如“你現(xiàn)在的感覺”、“最嚴(yán)重的疼痛”、“最輕的疼痛”和“平均疼痛”。

• MPQ：評估患者疼痛狀況的感官、情感-情緒、評價和時間方面；它包含11個感官（例如，刺痛、灼痛、跳痛等）和4個情感（例如，惡心的、害怕的）口頭描述。患者被要求在0~3的范圍內(nèi)（3為最嚴(yán)重）對每個描述的強(qiáng)度進(jìn)行評分。

• 生物評估，包括疼痛的強(qiáng)度、模式、質(zhì)量和部位；這些描述可以幫助描述慢性疼痛的類型和最佳鎮(zhèn)痛治療。對于許多類型的慢性疼痛，如神經(jīng)病理性疼痛或彌漫性廣泛疼痛，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療可能幾乎沒有益處。

• 社會評估，檢查患者的家居和工作環(huán)境、社會功能，以及因疼痛可能導(dǎo)致的任何殘疾或障礙。

• 對患者應(yīng)進(jìn)行心理評估，以評估異常藥物相關(guān)行為、物質(zhì)濫用障礙（Substance Use Disorders - SUDs）、成癮風(fēng)險和歷史。

二、病例進(jìn)展

1、根據(jù)當(dāng)前的臨床指南，當(dāng)為慢性疼痛患者制定治療目標(biāo)時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)哪些方面？

• 徹底消除疼痛
  

• 功能改進(jìn)
  

• 最大化使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥
  

• 將疼痛評分≤2

根據(jù)當(dāng)前的臨床指南，完全消除疼痛可能不是一個現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)；在為慢性疼痛患者制定治療目標(biāo)時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)功能的改善。

2、討論

根據(jù)當(dāng)前的指南，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行長期管理應(yīng)包括以下評估

• 在增加阿片類藥物劑量之前，對疼痛惡化的患者進(jìn)行評估，以確定基礎(chǔ)狀況的變化和阿片類藥物使用障礙（Opioid Use Disorder - OUD）的跡象。

  醫(yī)生可能會問病人疼痛是否有所改善或惡化；如果病人要求更多的藥物，醫(yī)生應(yīng)該問他們?yōu)槭裁葱枰嗨幬铩?/p>

  臨床醫(yī)生應(yīng)盡量確定最低有效阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量。

• 監(jiān)測患者對治療計劃的依從性，特別是關(guān)于非醫(yī)學(xué)使用阿片類藥物的情況

  臨床醫(yī)生可以詢問有關(guān)治療使用的問題，例如患者是否用完藥物或需要額外劑量，以及患者如何選擇服藥時間；臨床醫(yī)生還應(yīng)考慮進(jìn)行尿液藥物篩查。

• 進(jìn)行藥物重整：識別、記錄和處理異常的藥物相關(guān)行為

• 確定不依從是否是因為疼痛管理不充分

• 解釋尿液藥物測試在特定情況下的效用

• 如果出現(xiàn)擔(dān)憂，進(jìn)行OUD治療的篩查和轉(zhuǎn)診

  患者應(yīng)理解，除了手術(shù)干預(yù)或病因治療外，沒有任何療法能改變引起疼痛的疾病的病理生理學(xué)。此外，止痛藥通常能將疼痛減輕約

20%至30%，并且可能只能減輕癥狀。然而，將止痛藥治療與身心療法或身體恢復(fù)療法結(jié)合在一起，可能有助于日常疼痛管理并改善身體功能。

患者和臨床醫(yī)生可能還需要使用書面協(xié)議來幫助明確對阿片類止痛藥治療的期望：

• 治療目標(biāo)
  

• 阿片類鎮(zhèn)痛藥減量計劃
  

• 阿片類藥物治療的停止時間

三、病例進(jìn)展

臨床醫(yī)生注意到亞歷山大在應(yīng)該還有藥物的情況下要求續(xù)藥。此時醫(yī)生高度懷疑亞歷山大在服用阿片類止痛藥期間，表現(xiàn)出異常的藥物相關(guān)行為，并且可能有發(fā)展成藥物使用障礙的風(fēng)險。

1、以下哪種評估可能對臨床醫(yī)生現(xiàn)在確認(rèn)這一想法最有幫助？

• 當(dāng)前阿片類藥物濫用測量（Current Opioid Misuse Measurement - COMM）

• 診斷、難治性、風(fēng)險、療效(Diagnostic Intractable Risk Efficacy - DIRE) 工具

COMM 是對接受長期阿片類藥物治療的患者最常使用的評估之一，由17 個問題組成，旨在識別患者在接受治療期間的異常藥物相關(guān)行為。DIRE 在開始阿片類藥物鎮(zhèn)痛劑治療之前進(jìn)行。

2、討論

在評估接受阿片類止痛藥治療并表現(xiàn)出異常藥物相關(guān)行為的患者時，重要的是要區(qū)分非醫(yī)學(xué)用途和阿片類藥物使用障礙（OUD）。這些定義如下：

• 非醫(yī)學(xué)用途：個人故意以不同于規(guī)定的用途或不是為其規(guī)定的用途使用藥物進(jìn)行治療
  

• OUD：一系列行為、認(rèn)知和心理癥狀表明，盡管存在顯著相關(guān)問題，個人仍然繼續(xù)使用阿片類藥物

為可能發(fā)展為OUD的患者提供的篩查工具包括美國國家藥物濫用研究所的藥物濫用篩查測試（DAST-10）、疼痛患者疼痛篩查和阿片類藥物評估修訂版（SOAPP-R）、COMM和患者藥物清單問卷（PMQ）表2）。

COMM和SOAPP-R可以用于已經(jīng)被開具阿片類藥物的患者，而懷疑阿片類藥物濫用可進(jìn)行DAST-10評估。

表1. 接受阿片類止痛藥治療患者的OUD篩查工具示例

評估

描述

DAST-10

· 一種用于OUD的驗證篩查工具，實(shí)施時間約為5分鐘，包含10個問題。

· 可以自我評估或面試的形式完成。

· 結(jié)果提供了與藥物濫用相關(guān)后果程度的定量指標(biāo)。

SOAPP-R

· 旨在預(yù)測在開始使用阿片類鎮(zhèn)痛劑進(jìn)行長期治療之前出現(xiàn)異常藥物相關(guān)行為；包含 24個問題

· 每項24項中的每一項都按照0-4的評分標(biāo)準(zhǔn)，0表示“從不”，4表示“非常經(jīng)常”，總分為96。

· 得分>18表明使用處方阿片類藥物濫用的風(fēng)險較高

COMM

· 接受長期阿片類止痛藥治療的患者最常使用的評估之一

· 由17個問題組成，旨在識別患者在接受治療期間的異常藥物相關(guān)行為

· 每個項目可以得0-4分，總分范圍為0-68分。

· 得分>9表明當(dāng)前存在異常的藥物相關(guān)行為。

PMQ

· 可以幫助臨床醫(yī)生評估已經(jīng)接受阿片類止痛藥治療的患者是否存在異常的藥物相關(guān)行為；由26個問題組成

· 分?jǐn)?shù)范圍為0-104

· 得分小于25表示阿片類藥物濫用風(fēng)險低

· 25到30分之間的評分可能表明存在有問題的使用情況

· 得分大于30的患者可能需要密切監(jiān)測；臨床醫(yī)生和患者可能需要考慮最終逐漸減少和停用阿片類藥物。

四、病例進(jìn)展

根據(jù)亞歷山大COMM評估的結(jié)果，得分是32分，亞歷山大可能正在發(fā)展成藥物嚴(yán)重依賴。

1、哪種方法可針對在初級保健和社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境中有OUD的個人提供早期干預(yù)和全面、綜合的治療？

• 12步傳統(tǒng)康復(fù)方法

• 動機(jī)增強(qiáng)療法 (MET) 方法
  

• 篩查、簡短干預(yù)、轉(zhuǎn)介治療（SBIRT）方法
  

• 自我管理與恢復(fù)訓(xùn)練（SMART）方法

SBIRT 是一種全面的、綜合的公共衛(wèi)生方法，用于為有精神物質(zhì)使用障礙（包括藥物使用障礙）的個人提供早期干預(yù)和治療服務(wù)。

2、討論

臨床醫(yī)生可以采用SBIRT方法來幫助評估和處理OUD。該計劃通過整合3個核心組成部分有效解決物質(zhì)濫用問題：

• 篩查迅速評估物質(zhì)濫用的情況，并確定適當(dāng)?shù)闹委熕健?/p>

• 簡短干預(yù)旨在增加對物質(zhì)濫用的認(rèn)識和洞察，并增強(qiáng)行為改變的動機(jī)。

• 轉(zhuǎn)介治療為被確定需要更廣泛治療的個人提供接受專科治療的機(jī)會。

疑似OUD的患者可能不愿意與臨床醫(yī)生討論這個問題。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)以非評判性語言和積極傾聽與患者討論這個問題，并最大限度地利用動機(jī)訪談技巧來贏得患者的信任和優(yōu)化他們獲得治療的機(jī)會。如果臨床醫(yī)生和患者決定使用藥物治療成癮障礙（MOUD - medications for Opioid Use Disorder），那將其納入治療計劃可以幫助患者獲得治療的途徑并促進(jìn)康復(fù)。

• 用于OUD的藥物。美國成癮醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASAM）建議，MOUD的選擇應(yīng)根據(jù)患者的需求進(jìn)行個性化，需要考慮的因素包括：
  

• 患者使用藥物的意愿

• 藥物選擇

• 患者對治療環(huán)境的偏好（例如，家中還是辦公室）

• 患者獲取藥物和治療環(huán)境

• 患者對治療方案的理解，包括療效和安全性

目前，有3種FDA批準(zhǔn)的藥物用于治療OUD：丁丙啡諾、納曲酮和美沙酮。丁丙啡諾是一種部分μ-阿片受體激動劑，納曲酮是一種阿片受體拮抗劑，而美沙酮是一種μ-阿片受體激動劑。

丁丙啡諾和美沙酮消除戒斷癥狀。丁丙啡諾和美沙酮與降低全因死亡率、降低過量服用率和降低阿片類藥物相關(guān)發(fā)病率有關(guān)，與納曲酮治療相比，接受丁丙啡諾治療的患者服用過量的風(fēng)險較低。

安全減量使用阿片類止痛藥。阿片類藥物減量是一種可以用于希望戒除阿片類藥物使用策略。然而，有阿片類藥物使用障礙（OUD）的患者可能對阿片類藥物減量有抵觸心理，如果被迫戒斷阿片類藥物，他們可能更容易因阿片類藥物戒斷而復(fù)發(fā)；這些患者應(yīng)被提供部分阿片類激動劑維持治療（MOUD）以達(dá)到逐漸減量的目的。阿片類藥物減量速度可以分為三個主要類別：超快速、快速和慢。

五、病例進(jìn)展

亞歷山大同意在處方阿片類藥物用完后尋求治療，事實(shí)上他已經(jīng)開始出現(xiàn)一些輕度戒斷癥狀，臨床醫(yī)生建議使用一種維持性阿片類藥物-丁丙諾啡。

1、何時啟動這種治療？

• 精神科咨詢后
  

• 在轉(zhuǎn)診至疼痛專家后
  

• 應(yīng)立即開始治療

因為他一直在服用短效的即釋（Immediated Release - IR）阿片類鎮(zhèn)痛藥，并且已經(jīng)出現(xiàn)戒斷的早期跡象。目前，美國物質(zhì)濫用和精神健康服務(wù)管理局（SAMHSA）的建議是，在開始使用丁丙諾啡之前，患者應(yīng)已出現(xiàn)中度戒斷癥狀，而且這些癥狀可能在最后一次阿片類藥物劑量后的6~12h內(nèi)出現(xiàn)，此時可以開始使用丁丙諾啡進(jìn)行治療。

2、討論

丁丙啡諾的啟動時間可能有所不同，并且通常取決于患者之前使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥的類型（長效/短效）以及阿片類鎮(zhèn)痛藥治療停止后戒斷癥狀出現(xiàn)的時間.臨床醫(yī)生可以使用阿片類藥物戒斷量表（COWS），來評估戒斷癥狀的嚴(yán)重程度。

• 何時轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師。 在某些情況下，患者可能超出臨床醫(yī)生所能提供的診療水平，此時轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師可能是最佳的下一步。

• 討論轉(zhuǎn)診的依據(jù)

• 討論患者的治療愿望和目標(biāo)
  

• 同時考慮患者的交通便利性、地理位置以及專科醫(yī)生的位置。

結(jié)論

臨床醫(yī)生將亞歷山大轉(zhuǎn)介給疼痛專科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步治療，亞歷山大在過去6個月中一直表現(xiàn)良好，他仍在服用MOUD，并且開始注意到日常生活功能的一些改善。

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