醫生的「醫保駕照」真的來了！

自2024年9月27日國家醫保局召開《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》新聞發布會，要求對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”后。

2月17日，湖南省醫保局也印發《湖南省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》。宣布從從2025年3月1日起，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”，有效期 2 年。。如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以不同的記分。

其中，

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1至6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）；

一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。

最嚴重的欺詐騙保等行為

記10至12分

實施細則明確，在醫保協議管理的框架下，從醫保支付這一關鍵環節入手，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”。

相關人員主要包括兩類：

一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。

按照新規

定點醫藥機構在收到相關人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內，應將相關人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保患者及其家屬在掛號、就醫或購藥前充分知曉。

對堅持要求被暫停、終止醫保支付資格醫師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫藥服務只能自費，醫保基金不予報銷（急診、搶救等特殊情形除外）。

住院病人的主管醫生被暫停、終止醫保支付資格后，定點醫藥機構應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫保費用結算不受影響。

“駕照式”動態記分管理

主要規定

“駕照式”動態記分管理有以下9條主要規定：

1.記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零；

2.在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值；

3.同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分；

4.多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算；

5.記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點；

6.在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1至3分，相對較重的記4至6分，更嚴重的記7至9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10至12分；

7.一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1至6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案；

8.一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

醫生的哪些行為會扣分呢？

國家征求意見稿提到，相關人員應承諾法律法規和服務協議使用醫保基金，如不參與欺詐騙保，依據規范行醫，不實施過度診療等是基本的準則。

在湖南省的實施細則中，按照不同的違規情形，給予不同的扣分標準，同時，湖南省還規定了具體的違規情形（見文末表格）：

一、記1—3分的違規情形

1. 定點醫藥機構違反服務協議，受到醫保經辦機構協議處理（如支付違約金），相關責任人員負有責任的。
2. 公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的。
3. 定點醫藥機構或科室違反醫療保障相關法律法規，但受到免予行政處罰，相關責任人員負有責任的。
4. 其他應記1—3分的情形。

二、記4—6分的違規情形

1. 定點醫藥機構或科室違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關責任人員負有責任的。
2. 定點醫藥機構的法定代表人、主要負責人或實際控制人被醫保經辦機構約談后，相關責任人員拒不改正的。
3. 其他應記4—6分的情形。

三、記7—9分的違規情形

1. 為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的。
2. 對醫保部門組織的自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改的。
3. 其他應記7—9分的情形。

四、記10—12分的違規情形

1. 定點醫藥機構或科室違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，相關責任人員負有責任的。
2. 相關人員被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的。
3. 定點醫藥機構或科室違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條作出責令改正，相關責任人員拒不改正的。
4. 其他應記10—12分的情形。

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