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到底是何種罕見腦血管病，竟可引發(fā)兒童和青年人卒中？

走進(jìn)病例[1]

患者女，32歲，因右側(cè)面癱、左側(cè)肢體無力3天入院

現(xiàn)病史：患者入院3天前出現(xiàn)右側(cè)面癱、找詞困難，持續(xù)半小時(shí)，隨之出現(xiàn)左側(cè)肢體無力。社區(qū)醫(yī)生給予300mg阿司匹林后將其送至醫(yī)院就診。

既往史：既往偏頭痛病史。無鐮狀細(xì)胞性貧血病史或顱腦照射史。G2P2A0，沒有采取任何形式的避孕措施。既往吸煙，已戒煙。有飲酒史，未戒酒。

家族史：父親在54歲時(shí)發(fā)生中風(fēng)。母親在45歲時(shí)發(fā)生中風(fēng)，并在48歲時(shí)去世。

查體：T 36.5℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 95/60mmHg。神清，精神正常，查體合作，言語欠流利，找詞困難。甲狀腺及淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。右側(cè)面癱，左半身觸覺減退，腹壁反射較右側(cè)減退，左側(cè) Babinski 征、Chaddock 征、Oppenhe im 征、Gordon 征均（＋），右側(cè)均（－）。

輔助檢查：常規(guī)行頭部CT及MRI檢查。CT平掃顯示右額葉有亞急性梗塞。顱腦核磁共振（圖1A-C）示右側(cè)大腦中動(dòng)脈/大腦前動(dòng)脈（MCA/ACA）和MCA/大腦后動(dòng)脈（PCA）分水嶺區(qū)域的缺血性梗塞，高度提示前循環(huán)中的動(dòng)脈病變。

圖1 MRI掃描，（A）彌散加權(quán)成像（DWI）序列上具有彌散受限（高信號(hào)區(qū)域），可以幫助診斷腦梗死；（B）表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC圖）低信號(hào)區(qū)域可與DWI圖高信號(hào)區(qū)域匹配，表明彌散受限；（C）右側(cè)MCA分水嶺梗塞。

目前患者急性腦梗塞的臨床表現(xiàn)已經(jīng)比較清晰了，但這是什么原因引起的呢？后續(xù)還應(yīng)完善哪些檢查？MRI高度提示前循環(huán)中的動(dòng)脈病變，難道是罕見的腦血管?。科渑R床診治要點(diǎn)又是什么呢？

后續(xù)完善了CT頭顱血管造影（圖2A-D）顯示雙側(cè)遠(yuǎn)端顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄高度提示煙霧病。DSA（全腦血管造影）是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，遂行DSA（全腦血管造影）（圖3-5）。

圖2 CT頭顱血管造影顯示兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（箭頭），尤其是右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄。

圖3 右側(cè)頸總動(dòng)脈血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄高達(dá)40%（箭頭），大腦中動(dòng)脈M1部分和大腦前動(dòng)脈A1部分狹窄，異常血管網(wǎng)在腦血管造影時(shí)形似“煙霧”。

圖4 左側(cè)頸總動(dòng)脈血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有高達(dá)20%的狹窄（箭頭）。

圖5 椎動(dòng)脈造影。與頸內(nèi)動(dòng)脈相比，椎動(dòng)脈看起來正常。通過兩個(gè)后交通動(dòng)脈有顯著供應(yīng)兩個(gè)大腦半球。

煙霧病又稱自發(fā)性腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是一種以頸內(nèi)動(dòng)脈末端和（或）其主要分支（大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈）起始部緩慢進(jìn)展性狹窄以至閉塞，腦底出現(xiàn)代償性異常血管網(wǎng)為特征的腦血管病。因其異常血管網(wǎng)在腦血管造影時(shí)形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》[2]指出，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

（1）顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段和（或）大腦前動(dòng)脈起始段、大腦中動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞；

（2）閉塞動(dòng)脈附近存在異常血管網(wǎng)；

（3）單側(cè)或雙側(cè)病變。

本例患者符合煙霧病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。遂行顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)，術(shù)后患者的腦灌注有所改善。

煙霧病

煙霧病是一種罕見的、逐漸進(jìn)展的血管性疾病，它的發(fā)病率、患病率等流行病學(xué)特征以及臨床特征具有明顯的地域及種族差異，主要以亞洲黃種人多發(fā)，尤其是中國(guó)、日本等東亞和南亞地區(qū)，女性稍多于男性。兒童、青少年或成年人是煙霧病的高發(fā)病人群。煙霧病的發(fā)病年齡呈雙峰狀分布，分別為35~45歲較高峰和5~9歲較低峰，我國(guó)煙霧病患者出現(xiàn)癥狀的中位數(shù)年齡為30.36歲[3]。

當(dāng)“煙霧”——異常血管網(wǎng)無法完成向腦組織供血的代償功能時(shí)，表現(xiàn)為缺血性卒中，多為兒童、青少年；而成年人多因代償血管破裂表現(xiàn)為腦出血。近年來，隨著磁共振血管成像和CT血管成像等無創(chuàng)性腦血管檢查技術(shù)的革新和普及，煙霧病的檢出率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)。

為何會(huì)得煙霧??？

目前認(rèn)為煙霧病與以下3種因素相關(guān)：

1.遺傳因素：近年來在17q25.3上的環(huán)指蛋白213（RNF213）基因被認(rèn)為是煙霧病發(fā)病的易感基因，特別是東亞地區(qū)。RNF213的p.R4810K突變型與更早的發(fā)病年齡、更嚴(yán)重的大腦后動(dòng)脈受累程度和臨床表現(xiàn)有關(guān)。

2.血管因素：煙霧病的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)膜增厚，主要表現(xiàn)是進(jìn)行性的血管狹窄甚至閉塞及異常血管的形成。

3.免疫炎癥因素：本例患者的鐮狀細(xì)胞性貧血和易栓癥檢驗(yàn)呈陰性，但有趣的是檢驗(yàn)中高抗核抗體、高雙鏈抗DNA抗體（免疫熒光方法為陰性）、高狼瘡抗凝滴度、輕度陽性的抗心磷脂抗體、低C4補(bǔ)體和高IgG免疫球蛋白。與風(fēng)濕科專家會(huì)診后，考慮她罹患煙霧病實(shí)際上可能是潛在結(jié)締組織疾病或血管炎（如抗磷脂綜合征）的繼發(fā)綜合征。

煙霧病怎樣治療？

治療主要包括外科手術(shù)治療、內(nèi)科藥物治療等[4]。

1.內(nèi)科治療：主要是藥物治療，但目前沒有任何藥物可以肯定有效地控制或逆轉(zhuǎn)煙霧病的發(fā)病過程，藥物主要是用于煙霧病患者癥狀較輕或不能耐受手術(shù)時(shí)的對(duì)癥治療和手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理。治療主要目的是為了防止腦血栓形成并維持足夠的腦血容量，以及針對(duì)患者癥狀（如頭痛、癲癇）給予相應(yīng)藥物治療。

2.外科手術(shù)治療：顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)是煙霧病治療的首選方法，使用來自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的血液供應(yīng)來增加顱內(nèi)血流，從而改善腦血流量和腦血流儲(chǔ)備能力。原則上建議診斷明確后盡早手術(shù)治療。但對(duì)于急性或亞急性腦梗死、近期頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦出血急性期，應(yīng)考慮擇期行血運(yùn)重建術(shù)。

本例患者無疑是幸運(yùn)的，即使在中風(fēng)的情況下，仍保持了正常的身體和認(rèn)知功能。甚至進(jìn)行了直接血運(yùn)重建手術(shù)，術(shù)后效果良好，腦灌注得到改善。但煙霧病本身是持續(xù)進(jìn)展的，是可引起兒童和青年人卒中的重要原因之一，因此，臨床醫(yī)生還應(yīng)提高對(duì)煙霧病的認(rèn)知度。

參考資料：

[1]Omer S, Zbyszynska R, Kirthivasan R. Peek through the smoke: a report of moyamoya disease in a 32-year-old female patient presenting with ischaemic stroke. BMJ Case Rep. 2018 Aug 9;2018:bcr2017221685. doi: 10.1136/bcr-2017-221685. PMID: 30093460; PMCID: PMC6088283.

[2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療專家共識(shí)編寫組，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)缺血性卒中外科專業(yè)委員會(huì)．煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（ 2017） ［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2017，33（ 6） : 541-547．

[3]HayashiK,HorieN, IzumoT, et al.A nationwide survey on unilateral moyamoya disease in Japan[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2014, 124: 1-5.DOI: 10.1016/j.clineuro.2014.06.010.

[4]趙昌平，徐義昌．煙霧病的診斷及外科治療研究進(jìn)展[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（11）：1751-1753.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2012.11.002.

本文來源：醫(yī)學(xué)界罕見病頻道

責(zé)任編輯：夢(mèng)琳

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