甘肅省對(duì)某幼兒園提級(jí)調(diào)查的通報(bào)很不錯(cuò),總的來說高效翔實(shí)、數(shù)據(jù)全面。今天想說說讀后感。
一是幼兒園本身。
通報(bào)中說「幼兒園曾購(gòu)買使用天然果蔬粉(食用色素)」「但使用比較后認(rèn)為摻入顏料更鮮亮」,天然色素的確不太好看,是很多食品廠家不愿意用天然色素的原因。
這個(gè)小小的一個(gè)幼兒園有至少四名廚師?!笍N師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標(biāo)識(shí)“不可食用”的情況下,將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕。」我覺得很可能是他們知識(shí)不夠,沒有想到這些顏料會(huì)給大批孩子造成不可逆的傷害。
通報(bào)里只說園長(zhǎng)朱某琳吃了添加了顏料的食品,血鉛超標(biāo);沒說是否廚師血鉛超標(biāo)。據(jù)一位博主說有“后廚阿姨”在西安住院。
這個(gè)幼兒園的34教職員工只有6人血鉛正常,不知道這6人中廚師是不是更多一些?如果是的話,想起回國(guó)的時(shí)候,看到一個(gè)人從長(zhǎng)滿綠苔的河里釣上一條挺大的魚。他告訴我:這里水不行,這魚我們不吃。我心里暗想:哦,他跟很多美國(guó)人一樣,釣上來再放回去。結(jié)果他接著跟我說:這魚我賣給酒店。
二是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)科。
這家檢驗(yàn)科不僅擅自把7名兒童的血鉛中最高的兩個(gè)改成低數(shù)值,而且「該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問題」,這是什么樣的騷操作?(
今天的第二篇會(huì)進(jìn)一步分析
這件事通告沒有給出更多細(xì)節(jié),期待進(jìn)一步的調(diào)查:是哪些人改了報(bào)告?他們?yōu)槭裁催@么做?還有其他哪些檢查也隨手改數(shù)字了?
通告說這個(gè)醫(yī)院:「對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常,后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常,沒有警覺;對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常,沒有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判,沒有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒,缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)?!?/p>
連續(xù)7名幼兒血鉛超高,都沒有通知相關(guān)部門,看起來是缺乏一個(gè)向上級(jí)公衛(wèi)組織匯報(bào)的體系。
美國(guó)人對(duì)鉛中毒特別緊張,幾乎所有州都要求檢驗(yàn)室向州健康部門上報(bào)血鉛檢測(cè)結(jié)果(不管正常與否),而且兒童檢測(cè)結(jié)果必須上報(bào)到全國(guó)疾控中心(CDC)用于全國(guó)監(jiān)測(cè),他們有一個(gè)為了監(jiān)測(cè)并防治兒童(尤其是≤16歲)鉛暴露而設(shè)立的《兒童血鉛中毒預(yù)防項(xiàng)目》。
根據(jù)這個(gè)指南,不同水平的鉛要采取不同措施。比如,如果患者的血鉛水平≥ 35μg/L(中國(guó)目前<100都算正常),就要求相關(guān)部門對(duì)家長(zhǎng)普及鉛中毒的知識(shí),并對(duì)患者居住環(huán)境進(jìn)行檢查,以識(shí)別潛在的鉛來源。
甘肅的這些孩子里,最讓我難過的是那名半年內(nèi)測(cè)了6次的幼兒。我可以想象家長(zhǎng)的焦慮擔(dān)心,也許他們給孩子吃了什么所謂的藥,然后不斷再測(cè),希望看到情況好轉(zhuǎn)。但是孩子還在上幼兒園,還在吃彩色面點(diǎn),他的血鉛數(shù)字后來上漲了嗎?家長(zhǎng)感受到的,是傷心和絕望嗎?
三,甘肅疾控中心。
通報(bào)說:疾控中心在測(cè)267份血液樣本時(shí),「僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè),嚴(yán)重違反操作規(guī)程?!?/p>
整個(gè)測(cè)量方法失之千里,當(dāng)然測(cè)出來的結(jié)果都是錯(cuò)的。對(duì)于這個(gè)報(bào)道,我既吃驚、又不是很吃驚。
據(jù)我了解,有的醫(yī)院沒有足夠的陽性對(duì)照,因此檢測(cè)發(fā)生問題都渾然不知。還是系統(tǒng)性管理和質(zhì)量控制一直有很大的問題,只不過這次暴露出來了。
如果通過這次事件,整個(gè)社會(huì)更重視鉛中毒問題,電商平臺(tái)銷售更重視危害標(biāo)識(shí),血鉛水平的上報(bào)體系得到完善,各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的管理和質(zhì)控得到加強(qiáng),也算是烏云中的一道銀邊吧。
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