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甘肅省通告的讀后感

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甘肅省對某幼兒園提級調查的通報很不錯,總的來說高效翔實、數據全面。今天想說說讀后感。


一是幼兒園本身。

通報中說「幼兒園曾購買使用天然果蔬粉(食用色素)」「但使用比較后認為摻入顏料更鮮亮」,天然色素的確不太好看,是很多食品廠家不愿意用天然色素的原因。

這個小小的一個幼兒園有至少四名廚師?!笍N師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標識“不可食用”的情況下,將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發糕?!刮矣X得很可能是他們知識不夠,沒有想到這些顏料會給大批孩子造成不可逆的傷害。

通報里只說園長朱某琳吃了添加了顏料的食品,血鉛超標;沒說是否廚師血鉛超標。據一位博主說有“后廚阿姨”在西安住院。

這個幼兒園的34教職員工只有6人血鉛正常,不知道這6人中廚師是不是更多一些?如果是的話,想起回國的時候,看到一個人從長滿綠苔的河里釣上一條挺大的魚。他告訴我:這里水不行,這魚我們不吃。我心里暗想:哦,他跟很多美國人一樣,釣上來再放回去。結果他接著跟我說:這魚我賣給酒店。


二是當地醫院檢驗科。

這家檢驗科不僅擅自把7名兒童的血鉛中最高的兩個改成低數值,而且「該院檢驗科此前也存在違規修改血鉛檢驗數據的問題」,這是什么樣的騷操作?(

今天的第二篇會進一步分析

這件事通告沒有給出更多細節,期待進一步的調查:是哪些人改了報告?他們為什么這么做?還有其他哪些檢查也隨手改數字了?

通告說這個醫院:「對同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常,后半年內又有5次檢出血鉛異常,沒有警覺;對同一幼兒園連續7名幼兒先后檢出血鉛異常,沒有進行系統性、關聯性分析研判,沒有向褐石培心幼兒園進行提醒,缺乏公共衛生安全意識?!?/p>

連續7名幼兒血鉛超高,都沒有通知相關部門,看起來是缺乏一個向上級公衛組織匯報的體系。

美國人對鉛中毒特別緊張,幾乎所有州都要求檢驗室向州健康部門上報血鉛檢測結果(不管正常與否),而且兒童檢測結果必須上報到全國疾控中心(CDC)用于全國監測,他們有一個為了監測并防治兒童(尤其是≤16歲)鉛暴露而設立的《兒童血鉛中毒預防項目》。


根據這個指南,不同水平的鉛要采取不同措施。比如,如果患者的血鉛水平≥ 35μg/L(中國目前<100都算正常),就要求相關部門對家長普及鉛中毒的知識,并對患者居住環境進行檢查,以識別潛在的鉛來源。

甘肅的這些孩子里,最讓我難過的是那名半年內測了6次的幼兒。我可以想象家長的焦慮擔心,也許他們給孩子吃了什么所謂的藥,然后不斷再測,希望看到情況好轉。但是孩子還在上幼兒園,還在吃彩色面點,他的血鉛數字后來上漲了嗎?家長感受到的,是傷心和絕望嗎?

三,甘肅疾控中心。

通報說:疾控中心在測267份血液樣本時,「僅取上層血漿進行檢測,嚴重違反操作規程?!?/p>

整個測量方法失之千里,當然測出來的結果都是錯的。對于這個報道,我既吃驚、又不是很吃驚。

據我了解,有的醫院沒有足夠的陽性對照,因此檢測發生問題都渾然不知。還是系統性管理和質量控制一直有很大的問題,只不過這次暴露出來了。

如果通過這次事件,整個社會更重視鉛中毒問題,電商平臺銷售更重視危害標識,血鉛水平的上報體系得到完善,各個實驗室的管理和質控得到加強,也算是烏云中的一道銀邊吧。

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