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個人觀點，不代表任何組織與單位

2025年7月20日，甘肅省政府發布了關于幼兒園兒童血鉛異常的提級調查通告：

最引人關注的是披露天水市第二人民醫院篡改血鉛檢測數據，以及甘肅疾控中心違法操作規程，導致檢測數據失真。篡改檢測結果顯然性質惡劣，但疾控中心的行為也頗令人迷惑。調查通告里的描述：

“甘肅省疾控中心：7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時，將檢測樣本振蕩搖勻后靜置時間過長（2小時40分鐘），導致出現血漿和血細胞分層，取樣時未混勻，僅取上層血漿進行檢測，嚴重違反操作規程，導致檢測結果與實際值出現巨大差異”

要理解疾控中心的涉事人員到底干了什么，需要了解一點血鉛檢測的原理。

血鉛檢測需要使用的樣本是全血。全血可以分為兩部分：血細胞（包括紅細胞與白細胞），以及液體的血漿。

上述兩部分密度不同，能自然分離。驗血時的抽血很多會用內含抗凝劑的試管，抽到這種管子里的血液不會發生凝血反應，可以一直保持液體狀態不出現血塊。把這樣的一管血放著不動，過段時間，血細胞重，會沉到管子下部，上面則是血漿：

血液的紅色來自紅細胞，因此血細胞部分是紅色，而血漿會是黃色，紅色與黃色交界處還有一層薄薄的白色，那是白細胞。

注意血鉛檢測是測全血里的鉛含量，既包括血細胞，也包括血漿。

甘肅疾控中心的檢測人員將送檢的全血樣本長時間靜置，出現了血漿、血細胞分離。相關檢測人員沒有將樣本混勻，從上層取樣，變成針對血漿部分做血鉛檢測。

全血里的絕大部分鉛——可以高達99%，結合在紅細胞上。檢測血漿獲得的鉛濃度將遠遠低于全血。

這不是說不能檢測血漿里的鉛。測血漿的鉛也有意義，結合到紅細胞上的鉛已經被紅細胞綁定，即便血液流經其它組織器官，也不會去霍霍那些組織器官。血漿里的鉛則處于游離狀態，隨著血液循環可以傷害其它細胞組織。

因此，測血漿里的鉛，更能反映有毒性的那部分。但這會需要靈敏度高的特殊儀器。而且血漿的鉛含量顯然也不能與更普遍檢測的全血血鉛混淆。全血血鉛反映的是近期內人體遇到的鉛暴露狀況，血鉛標準也是基于此。

知道血鉛測的是全血，而血漿鉛含量會顯著低于全血血鉛，一個很自然的疑問是涉事人員為何會犯如此嚴重又非常低級的錯誤。

肯定有人會想，疾控中心的檢測人員應該是專業人士，有沒有可能知道這樣誤操作會導致檢測數值低，是故意這么做，制造較低的血鉛數據，起到瞞報的作用。

這種“高智商犯罪”理論上當然可能，只是我個人持疑。

即便以最大的惡意來揣測，涉事人員就是想制造偏低的血鉛數據瞞報。如果這人或這些人的專業知識豐富到知道血漿里的鉛含量更低，那么應該也會知道這個低是十幾倍上百倍的低。

因此，也會想到用血漿代替全血，雖然可以制造偏低的檢測數值，但這種數值很有可能會過低，反而被懷疑。

下圖是一篇論文里2007-2017年中國各省市平均血鉛調查數據：

由于采礦業等行業影響，甘肅是中國血鉛較高的地區，均值在75ug/L以上。

用血漿代替全血后，即使全血里血鉛超過400，測出來也有可能是個位數。給一兩個人測沒問題，好糊弄，畢竟人群里總有幾個血鉛較低的，可涉事疾控中心是給200多人測，測出來一堆個位數，就明顯偏離當地背景血鉛水平了。

還有疾控中心檢測的時間點，他們是檢測7月2-3號集中送檢的267份樣本。那時血鉛異常已經引發廣泛關注，一方面，有的家長之前就有帶孩子去檢測，包括天水當地醫院也測出血鉛很高，另一方面，根據此前7月8日天水市發布的調查通告：

“7月2日，省衛生健康委立即派出中毒、重癥、兒科等相關方面專家6人赴天水。7月4日，國家衛生健康委、國家疾控局調派3名專家赴甘肅開展指導救治。”

其它機構檢測顯示幼兒園存在不少血鉛異常，又有專家介入調查救治。換到別的場景，血漿換全血的貍貓換太子可能是高智商犯罪，但在這個場景，那是低智商犯罪。

結果也很明顯。據媒體報道，幼兒園7月2號集中采血，疾控中心2-3號檢測的應該就是這批樣本，而且應該也是在3號完成檢測，出具了嚴重失真的數據。但天水8號發布的通告里，關于檢測結果的描述是：

“截止7月7日晚10時，培心幼兒園251名幼兒已全部檢測。本著應治盡治原則，多家醫療機構檢測結果經國家、省聯合醫療專家組根據血鉛標準認定，血鉛異常233人、正常18人。渭北幼兒園、慈愛幼兒園、蒙迪愛幼兒園采樣檢測結果均正常。”

3號疾控中心測出結果，最晚到7號就被否決，在天水市發布的調查通報里都完全不提不用。而到20號的甘肅省通報，疾控中心已經成了被嚴肅處置的對象。

疾控中心嚴重失真的檢測，唯一起的作用或許是7月3日下午，天水當地有人以口頭形式告知家長檢測結果，很多都是正常。這些混淆視聽的口頭報告有可能是基于當時剛剛出爐的疾控中心檢測。

目前的通報沒有解釋為什么家長會接到的失真血鉛報告。從新聞報道看，告知家長的是天水當地工作人員，疾控中心遠在蘭州，為何結果會以口頭告知的形式由天水當地人員傳播，只能留待未來的調查確定。

我說一點個人猜測。

大家可能忽視了疾控中心接到的檢測量與時間緊迫性。參考媒體對家長的采訪，7月2號組織集體采血時承諾了當天下午出結果。但由于樣本被改送至蘭州的疾控中心檢測，下午無法按承諾提供結果。有些家長也是因此決定去外地自行檢測。

為什么轉由疾控中心檢測，可能是天水二院過去篡改數據的事情被注意到了。但臨時轉送，意味著疾控中心突然要檢測267份血樣，時間還非常緊——最初承諾的2號下午出結果已經食言，顯然不能再拖個幾天。

關于血鉛檢測的工作量，可以參考媒體報道里對去西安查血鉛的家長采訪：

“（7月5號）上午11時，六樓檢測科醫護工作人員告訴前來咨詢檢測結果的家長，因為檢測量突然暴增，昨天檢測的結果現在還看不到，讓家長回去等電話通知。而今天來檢測的孩子，可能要一周才能有結果。因為目前醫院每天只能出50個結果。”

疾控中心未必就比西安的醫院設備更多，檢測能力更強，一下子要測267個樣本，很可能意味著要通宵達旦干活。而甘肅省通告里的一段話：

“甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作，檢測人員嚴重違反操作規程，導致檢測結果嚴重失真。”

個人推測或許是由于工作量遠超平常，分配任務時成了到處亂拉人，甚至可能是看誰資歷淺好欺負找誰。而被指派到檢測工作的人，未必熟悉血鉛檢測的注意事項，還是參考通報：

“開展血鉛檢測任務前，在人員能力經驗、質控樣品、新建檢測方法等方面未對檢測任務進行充分評估；未制定相應的質量控制措施，包括樣品加標、平行測量、異常值復測等。”

疏漏都不只是將血液靜置時間過長這一條。其實理論上為了趕時間，將血液靜置近3小時很荒唐——這就浪費了3小時。如果要用血漿，離心一下，十分鐘就分離出來了。大概率是工作人員完全不熟悉操作，突然接到那么大的任務，手忙腳亂下，根本就沒顧上及時取樣。一系列的錯誤操作釀成了嚴重失真的大錯。

可天水那邊還有對家長的2號下午就出報告的承諾，更何況參與處理的工作人員也不會個個都是血鉛檢測專家，或許在內部工作會議上拿到了疾控中心的初步數據就急著去告知家長交差。有些人可能看到大部分孩童血鉛很低還暗自欣喜，畢竟那樣事件嚴重性也低了一點，巴不得頂著省級疾控中心的招牌去懟別的機構檢測出來的高血鉛。

總結就是，永遠不要低估一些人的愚蠢。可是，禍起愚蠢并不意味著需要反思的地方就少了，機制、體系，要防范的永遠都不只是“壞”，還有“愚蠢”。不把寫著“不可食用”的顏料放進糕點里應該是常識，可是食品安全依靠的不應該是所有人都有常識，而是即便有一些人缺乏常識，也有足夠的檢查機制，阻止因少數人的沒有常識而發生災難。

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參考資料

1.http://www.gansu.gov.cn/gsszf/gsyw/202507/174177765.shtml

2.https://www.nhc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/200811/38228.shtml

3.https://archive.cdc.gov/www_atsdr_cdc_gov/csem/leadtoxicity/biologic_fate.html

4.https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6247a6.htm

5.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412019326078

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