“系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃”是目前早期肺癌根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式，然而這種“掃蕩式”的方式會(huì)不加區(qū)分地切除無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，增加了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)且影響人體免疫功能。今天（7月22日），美國(guó)《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JCO）在線發(fā)表復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授團(tuán)隊(duì)的研究，為糾正這一現(xiàn)狀提供臨床依據(jù)。

該研究證實(shí)，如果術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)陰性的早期肺癌患者，可以不清掃淋巴結(jié)。相較淋巴結(jié)清掃患者，不清掃淋巴結(jié)的患者組生存情況沒(méi)有差異，且手術(shù)效率更高，術(shù)后不良反應(yīng)更少，住院時(shí)間更短。

“無(wú)差別”清掃手術(shù)增患者風(fēng)險(xiǎn)，六條標(biāo)準(zhǔn)被國(guó)際專家共識(shí)引用

“肺癌是我國(guó)發(fā)病和死亡率均位居首位的惡性腫瘤。當(dāng)前國(guó)際診治指南推薦的早期肺癌根治性手術(shù)方式，包括肺葉/肺段切除加上掃蕩式的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣。然而，這種手術(shù)方式在切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時(shí)，無(wú)差別切除無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，增加了乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。”陳海泉教授表示，腫瘤引流區(qū)淋巴結(jié)還對(duì)抗腫瘤免疫具有重要作用。在免疫治療廣泛應(yīng)用的時(shí)代，保留無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移的正常淋巴結(jié)對(duì)維持機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答具有重要臨床價(jià)值。

此前，陳海泉教授在國(guó)際率先提出肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃的理念，即在清掃腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時(shí)，最大限度保留無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留機(jī)體抗腫瘤免疫功能。

當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)選擇性淋巴結(jié)清掃的一個(gè)重要前提是術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)陰性狀態(tài)，從而可以選擇性地少清或不清掃淋巴結(jié)。

陳海泉教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)十余年努力，系統(tǒng)總結(jié)出六條術(shù)前或術(shù)中判斷肺癌縱隔淋巴結(jié)陰性狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)：1、影像表現(xiàn)為實(shí)性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2、術(shù)中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤(rùn)腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3、腫瘤位于肺上葉尖段的患者沒(méi)有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4、腫瘤位于肺上葉，且肺門(mén)淋巴結(jié)陰性，無(wú)臟層胸膜侵犯，沒(méi)有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5、腫瘤位于左下肺背段，且肺門(mén)淋巴結(jié)陰性，沒(méi)有4L組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；6、腫瘤位于左下肺基底段，且肺門(mén)淋巴結(jié)陰性，沒(méi)有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

基于此，陳海泉教授發(fā)起，聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家中心開(kāi)展了一項(xiàng)II期的前瞻性觀察性臨床試驗(yàn)（ECTOP-1003），驗(yàn)證回顧性研究中提出的六條判斷縱隔淋巴結(jié)陰性狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性達(dá)到100%。

該研究2023年發(fā)表于《胸部腫瘤學(xué)》（Journal of Thoracic Oncology），是國(guó)際首個(gè)發(fā)表的肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)。JTO雜志同期配發(fā)社論，稱之為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的精準(zhǔn)手術(shù)”。研究發(fā)表后被2023年美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（AATS）《磨玻璃診治專家共識(shí)》引用。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低64.5%！為保留無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)提供臨床證據(jù)

為進(jìn)一步驗(yàn)證“免清掃”的臨床價(jià)值，陳海泉教授再次發(fā)起聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家中心，針對(duì)磨玻璃為主型浸潤(rùn)性肺腺癌，也就是按照標(biāo)準(zhǔn)判斷為淋巴結(jié)陰性的患者，開(kāi)展III期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（ECTOP-1009），對(duì)比不清掃淋巴結(jié)手術(shù)與指南推薦的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)的差異。

該臨床研究中期分析時(shí)，共入組302例患者，各有151例患者隨機(jī)分配到系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃組和不清掃組。兩組基線特征完全匹配，術(shù)后病理顯示所有患者都沒(méi)有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

隨訪數(shù)據(jù)顯示，清不清掃淋巴結(jié)，兩組患者術(shù)后的無(wú)病生存沒(méi)差異，都是100%。但相比于系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃組，不清掃組的平均手術(shù)時(shí)間縮短32%、平均出血量減少46%，平均住院時(shí)間減少13%；且不清掃組出現(xiàn)CTCAE（常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）2級(jí)及以上并發(fā)癥的頻率顯著低于系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃組（3.3%對(duì)比9.3%），降低64.5%。

陳海泉教授表示，該研究是國(guó)際首個(gè)發(fā)表的關(guān)于肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃的III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為保留無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的選擇性淋巴結(jié)清掃提供了最高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將為更多患者帶來(lái)獲益。