摘要

反流誤吸是全身麻醉嚴重并發癥之一，雖有指南規范麻醉前禁食禁飲時間，仍有一定比例的擇期手術患者在全身麻醉過程中發生反流誤吸，急診手術患者反流誤吸的發生風險更高。 為了提升麻醉安全性，規范反流誤吸高風險患者的全身麻醉管理流程，成人反流誤吸高危人群全身麻醉管理專家共識工作組組織本領域專家，圍繞反流誤吸高風險人群全身麻醉前準備、麻醉誘導實施及誤吸后處理，制定了本專家共識，旨在為此類患者的全身麻醉管理提供針對性建議，以期降低圍術期發生反流誤吸的風險。

【關鍵詞】成年人；誤吸；麻醉；全身；反流；專家共識

反流誤吸是全身麻醉嚴重并發癥之一，發生率為1∕3000～ 1∕1000［1-4］，誤吸后可引起急性呼吸窘迫綜合征［５?７］，約有10％的危重患者可因肺炎、多器官功能衰竭而死亡［1,8］。針對反流誤吸的防范，雖有指南規范麻醉前禁食禁飲時間［9］、反流誤吸注意事項及降低誤吸風險藥物的應用，仍有一定比例的擇期手術患者在麻醉過程中發生反流誤吸［10?11］。此外臨床上約有10％的外科手術為急診［12］，急診患者由于其禁食時間的不確定性及各種原因引起的胃排空延遲，飽胃發生率高達18％～56％，反流誤吸的發生風險更高，可達1/800～1/400［2,13?14］ 。 經典的快速順序誘導流程或快速順序誘導插管流程廣泛應用于飽胃患者的全身麻醉誘導。該流程版本較多，實際臨床應用中也存在較多爭議［15?17］。大規模國際調查顯示，不同國家、同一國家的不同醫院或同醫院的不同麻醉醫師之間對于飽胃患者的全身麻醉誘導方案并不相同［18］ 。 由于飽胃患者全身麻醉誘導發生誤吸的病例多為散發，缺少高質量臨 床研究數據支持。迄今為止，國際上尚無成人反流誤吸高風險患者相關的指南或專家共識，加之我國麻醉從業人員眾多，相關認知差異巨大，反流誤吸高風險患者全身麻醉誘導后發生反流誤吸的現象在全國各地仍時有發生。 因此，成人反流誤吸高危人群全身麻醉管理專家共識工作組組織本領域專家制定此共識，旨在結合中國目前的麻醉現狀，為此類患者的全身麻醉誘導方案提供針對性建議，以期降低患者圍術期發生反流誤吸的風險，提升麻醉安全性。

成人反流誤吸高危人群全身麻醉管理專家共識

共識制訂方法

本共識由成人反流誤吸高危人群全身麻醉管理專家共識工作組發起，工作組包括共識專家組、證據組和秘書組。共識工作組成員主要由麻醉學專家組成。由秘書組檢索成人反流誤吸高危人群全身麻醉管理相關的臨床指南、專家共識和系統評價等并結合臨床一線醫師和麻醉學專家的調研，擬訂臨床問題清單，進行合并歸類構建臨床問題，隨后經2次專家共識會議討論，最終遴選并確立了9個在共識中擬形成推薦意見的臨床問題。由證據組對成人反流誤吸高危人群全身麻醉管理進行文獻檢索和篩選評價，檢索數據庫包括：Web of Science、Pubmed、Cochrane、Med-line、中國知網、萬方數據知識服務平臺、中文科技期 刊數據庫。 英文或中文檢索詞包括：pulmonary aspiration、full stomach、rapid sequence induction、prexygenation、apnoeic oxygenation、high-flow nasal cannula、cricoid pressure、飽胃、誤吸、窒息氧合、胃部超聲等。檢索時間為建庫至2024年2月1日。 基于循證醫學證據由秘書組制作推薦意見決策表，以交互式表單的形式發至每位專家，通過改良德爾菲法支持推薦意見的形成。本共識采用三輪改良德爾菲法生成，在第一輪中，所有作者對共識意見逐條進行回復，并對推薦意見進行匿名評分，對每條意見可選擇“同意”“不同意”或“需修改”，對持否定態度的條目提供否定證據并可進行匿名評論。獲得≥75％同意率的推薦意見直接進入第二輪；對于50％ ～74％同意率的意見進行修改；＜50％同意率的則被認為不適合作為推薦。 第二輪與第一輪流程相似，每輪結束后公布投票結果及評論，過程中無專家退出，隨后專家組成員舉行線上會議以達成最終共識并核準一致性程度 較高的9條推薦意見。 由執筆專家撰寫共識初稿，并將初稿交由全體專家組審閱，根據反饋意見進行討論修改，最后形成終稿。本共識全文共1個版本，由《中華麻醉學雜志》發表，共識發表后將有計劃地在全國組織推廣，并在發表后2年評價該共識對于成人反流誤吸高危人群全身麻醉管理現狀的影響，了解共識傳播情況及對臨床決策的影響。

概述

一、圍術期反流誤吸的定義

圍術期反流誤吸是指在全身麻醉誘導時、手術 過程中或術后，患者胃內容物被動反流或患者主動嘔吐，由于缺少有效的咽喉部保護性反射，導致胃內容物進入聲門以下的呼吸道。

二、反流誤吸的機制

人體主要有兩條防線阻止胃內容物到達咽部，即食管上段括約肌（UES）和胃食管交界處的食管下段括約肌（LES），以LES為主。LES為食管下段一層2～4cm增厚肥大的環狀肌層，在正常情況下LES保持一定的張力，維持胃食管連接部的壓力始終高于胃內壓，阻止胃內容物反流至食管［19?21］。LES的張力受神經、激素、藥物和病理等因素影響；胃內壓主要受腹內壓、胃內容物容積等影響。胃內壓升高或LES張力下降，致胃內壓超過LES的張力，胃內容物即可反流至食管、咽喉并流入呼吸道。全身麻醉誘導用藥可降低LES張力，同時使患者失去吞咽、咳嗽等呼吸道保護性反射的能力，易使飽胃患者胃內容物反流、進入呼吸道，導致誤吸。

三、反流誤吸的危險因素

正常成人飲水后2ｈ、攝入固體食物4～6ｈ后， 胃基本被排空［22?23］ 。部分患者禁食禁飲未達到指南推薦時長，或由于急診手術的急迫性及其他病理因素導致胃排空延遲，均可使患者處于飽胃狀態而面臨反流誤吸的高危風險。危險因素包括患者因素、麻醉因素（如麻醉過淺、喉罩置入等）、手術因素（如腹腔鏡手術等），本共識重點介紹患者因素：

1.未禁食禁飲、禁食禁飲時間不足或時間不可靠：擇期手術未按照指南禁食禁飲的患者或無法判斷禁食禁飲狀態的可靠性。在急診手術中，部分患者無法自訴禁食禁飲時間。

2.胃 排 空 時 間 延 長： 高 齡 患 者［24］、 妊 娠（ ＞20周）［25］、病態肥胖（ＢＭＩ ≥40kg/ｍ２ ）、胃 減 容 術 后［26］、導致胃輕癱的慢性疾病（糖尿病、慢性腎病、神經肌肉疾病等［27］）、食管病變（食管裂孔疝、胃食管反流、賁門失弛緩癥、食管癌∕狹窄等［20］ ）、其他消化 系統疾病或手術史（急性膽囊炎、闌尾炎，食管/胃/膽囊/胰十二指腸切除手術史及消化道重建術后 等［28］）、吞 咽 功 能 障 礙 （ 帕 金 森、 阿爾 茨 海 默 病 等［29?30］）、近期特殊用藥史（阿片類藥物或減肥藥物 如 GLP?1受體激動劑等［31?32］）、患者應激狀態（急性疼痛或創傷狀態）、先天性無痛癥等。

3.急診手術和其他：急腹癥（如腸梗阻、幽門梗阻等導致胃潴留）、意識狀態改變（重癥顱腦外傷、癲癇狀態、腦病、酒精或藥物中毒等［33］）、嘔吐反射受損（腸內營養、球麻痹等［34］）、氣管食管瘺等。

四、反流誤吸的臨床診斷

1.臨床表現

（1）急性呼吸道梗阻：常因反流物中較大的固體物質阻塞呼吸道所致，如不能及時解除梗阻，可因缺氧致心搏驟停甚至死亡。

（2）“哮喘樣” 發作：吸入強酸性液體（pH值＜2.5，如胃液等）可致小氣道炎癥、滲出、充血、水腫導致的狹窄，在誤吸嚴重區域可聞及哮鳴音［35］。

（３）吸入性肺不張：吸入物阻塞支氣管，加之呼吸道炎癥反應及分泌物增加引起局部阻塞性改變，導致遠端肺泡無法進行通氣，遠端肺泡氣體被吸收 后引發肺不張。

（４）吸入性肺炎：嚴重程度因吸入物的含量、酸度及患者特征而異，從輕度和亞臨床肺炎到進行性呼吸衰竭等程度不等。 吸入酸性物質、動物脂肪等早期引起化學性肺炎，表現為低氧血癥、發熱、心動過速以及胸片和肺部其他檢查結果異常；若患者存在吸入物細菌定植的條件，如不良的口腔衛生、宿主防御能力下降等，則可繼發細菌感染性肺炎，嚴重者可致急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭［6，24，36］。

2.體格檢查

當誤吸發生時，經呼吸道可吸引出胃內容物，或呼吸道分泌物顯著增加。聽診可聞及呼吸音增粗和/或雙側哮鳴音，吸入物阻塞支氣管可致相應部位聽診呼吸音消失；誤吸后 24～48ｈ內可出現不同程度的肺實變，聽診可聞及濕啰音，嚴重者呼吸音減弱甚至消失［37?38］。

3.輔助檢查

由于肺內分流增加、缺氧和二氧化碳潴留，早期動脈血氣分析可表現為動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓升高，ｐＨ值降低等。

根據誤吸的量和質不同，影像學表現多樣，仰臥位患者最常見的受累肺段為上葉后段和下葉背段，半臥位時下葉基底段也會受到影響，后期如合并細菌感染，則可累及全肺［39］。胸部Ｘ線可表現為受累肺野不規則的斑片密度影，若患者自主呼吸存在，則可表現為透亮度增加、肺紋理稀疏等過度通氣表現，誤吸程度較輕時可無異常。 胸部CT表現中，較大固體物質誤吸后胸部CT掃描可顯示支氣管內存在占位，需與支氣管內惡性腫瘤相鑒別［37，40］；液體吸入物擴散可表現為雙側彌漫性沿支氣管樹分布的散在磨玻璃密度影及片狀密度增高影［41］。

4.其他

人工或機械通氣時，喉痙攣、支氣管痙攣可導致氣道壓力升高和肺順應性下降。在確保氣管導管位置正確及呼吸機參數設置正常時，仍可觀察到低氧血癥、低血壓及心動過速等，則可能為反流誤吸導致的肺換氣功能障礙。

五、成人改良快速順序誘導插管的定義

改良快速順序誘導插管流程（MRSII）指反流誤吸高風險患者在全身麻醉誘導過程中，通過降低胃內壓、利用重力落差阻止胃內容物反流和縮短胃內容物反流誤吸危險窗口期等組合措施，以期患者安全完成全身麻醉誘導插管操作的流程［42］。

六、MRSII的適應證

1.存在反流誤吸危險因素的擇期全身麻醉手術；

2.急診全身麻醉手術。

MRSII 專家組意見1：

胃內容物反流誤吸為手術患者呼吸系統嚴重并發癥之一，易引起患者呼吸功能不全、多臟器功能衰竭甚至死亡，應引起廣大麻醉從業人員的高度重視，熟練掌握應用MRSII的適應證和MRSII流程，有助于減少胃內容物反流誤吸并發癥發生。

麻醉前準備

一、胃容量評估

術前應仔細詢問病史，特別是消化系統疾病史、上消化道手術史、糖尿病史等各種潛在胃排空障礙因素，急診全身麻醉患者不論是否達到相應禁食時間，宜依MRSII流程處理。

目前胃容量評估的金標準為核素掃描［43］，然而在全身麻醉患者中可行性較低。 床旁胃部超聲的應用有助于對患者的胃內容物進行定性和定量評估［14，44?45］。但床旁胃部超聲需要系統專業培訓，且在臨床使用中有一定局限性［46］，關于胃超聲的研究數據大多來自健康志愿者，對于胃腸道疾病、孕婦、肥胖、兒童、糖尿病等特殊患者，超聲預測誤吸風險的準確性和可靠性仍有待進一步研究確定［44，47?49］。超聲評估的最佳區域是胃竇部，其橫截面積（CSA）與胃 容積之間存在顯著正相關，是測量胃容積最重要的參數［50?51］。CSA掃描最佳體位為右側臥位，因胃竇部在該體位位于胃的最低點，敏感度和特異度最高，與胃容量的相關性更好［52?53］。高危患者的超聲成像表現為任何體位下掃描定性為固體∕粘性液體物質或＞1.5ml/kg清亮液體［54?55］。研究顯示，右側臥位下CSA＞10cm2 是簡便的CSA上限，可作為正常空腹成人胃容積上限的參考值［56］ 。

如無床旁超聲或超聲不能顯示時，患者表現為明顯腹脹、呼吸淺快者，常提示腹內壓的顯著升高。

二、氣道評估

評估患者是否為困難氣道。此類患者全身麻醉誘導插管時間長、常需人工輔助呼吸致胃內壓升高，反流誤吸風險窗口期延長，風險顯著增加，需充分知情同意。如為可預料的困難氣道合并飽胃，可按困難氣道處理流程完成氣管插管操作。

三、生命體征監測及靜脈通路建立

除常規生命體征監測外，必要時行有創動脈血壓監測有助于觀察和處理因患者體位改變及麻醉藥物本身帶來的血流動力學波動。

麻醉誘導開始前須確認靜脈通路通暢可靠，保證麻醉用藥迅速起效縮短反流誤吸窗口期。

四、麻醉機和相關物品準備

確認麻醉機和氧源狀態正常，備好粗大口徑、吸力良好的吸引管路，備好視頻喉鏡、插管器具及輔助用品。

五、關于胃管的放置

放置胃管可引起患者的痛苦不適，妨礙面罩通氣，削弱 LES和UES抗胃內容物反流的作用，且存在胃管置入過程中引起鼻出血、食管穿孔和胃管誤入氣管等并發癥的風險［57］。胃管引流液體胃內容 物效果相對較好，但對固體、半固體胃內容物有效性存疑［58］，同時還受胃管型號、位置、患者體位等因素影響［59］。目前為止，尚不清楚胃管防止胃內容物反流的有效性，以及是否會增加誤吸風險。

特殊患者對于胃管放置的要求不同：

1.腸梗阻 胃內容物潴留導致胃擴張和胃內壓增高，嚴重者可因腹脹、腹內壓升高致使患者呼吸淺快。對于合并明顯腹脹、呼吸淺快，和/或影像學評估證實為大量液體胃內容者，麻醉誘導前須放置胃管引流。

2.食管病變賁門失弛緩癥患者由于食管下段膨脹，顆粒物通常停留在食管下段數十小時甚至數天，即使使用寬口徑胃管，也難以將半糊狀顆粒食物清除。人工通氣后擴張的肺擠壓膨脹的食管，易引起食管內容物反流，可術前行胃鏡下吸引。食道下段靜脈曲張者置入胃管可能引起大出血，咽后壁憩室置入胃管可能導致憩室穿孔，放置胃管需特別謹慎。

MRSII專家組意見2：

擇期全身麻醉患者術前須注意病史采集，急診全身麻醉手術患者應視為反流誤吸的高危人群，必要時可用超聲評估胃內容物的性質和容量。麻醉誘導前，應確保靜脈通路通暢，有條件行有創血壓監測。對于嚴重腹脹、影像學證實為大量液體胃內容者須放置胃管，維持胃管體外端開放并處于持續重力引流狀態以降低胃內壓；麻醉誘導前已放置的胃管無需拔除，但應充分吸引，有條件可保留負壓吸引裝置。

預氧合與窒息氧合技術

一、預氧合

低氧血癥仍是麻醉誘導時的主要并發癥及導致患者麻醉誘導期死亡的重要原因［60?62］，在氣道管理的過程中維持氧合對保證患者安全至關重要。為了預防全身麻醉誘導呼吸暫停期間的缺氧，麻醉誘導前使用100％的氧氣進行預氧合仍是全身麻醉誘導的標準流程。 呼吸暫停的安全時限，即氧飽和度不下降的呼吸暫停時間（DAWD），通常指從通氣暫停或呼吸停止至脈搏血氧飽和度（ SPO2 ）下降至90％ 的時間，在此之后SPO2會急劇下降。健康人群在吸入空氣的情況下，DAWD僅1～2min［63?64］，且隨著ＢＭＩ增加，DAWD逐漸縮短［65］，預氧合的目標是延長 DAWD。

人 體 內 氧 氣 主 要 儲 備 于 血 液、 組 織 及 肺 中［66?67］。肺功能殘氣量（FRC） 以氣態形式儲存氧 氣，是最重要的氧儲存形式，吸入純氧（密封環境或氧流量大于患者吸氣流速）主要置換FRC中的氮氣部分，可使健康人群肺泡氧濃度升至接近90％。此時停止呼吸 6～8min 后 SPO2才會下降至90％，可有效延長呼吸停止期間患者的安全時限［68］ 。

預氧合可分為兩個階段，即氧流量洗出麻醉環路中氮氣部分和肺泡洗出 FRC中的氮氣部分，兩階段氧氣洗入和氮氣洗出速率均呈指數函數關系。 麻醉環路洗出速率依賴于回路大小和氧流量。FRC洗出階段速率由時間常數（T） 控制，與FRC成正比，與肺泡通氣量成反比。在1T、2T、3T和4T后， 肺內氧濃度分別約增加原值的63％、86％、93％ 及98％［66］。預氧合效果評價通常是經驗性的，有監測條件時患者呼氣末氧濃度＞90％ 或呼氣末氮氣濃度＜５％均提示預氧合效果良好［69］。

預氧合可由下述方法進行：

1.潮氣量呼吸法：正常患者選擇密閉貼合的面罩，開放麻醉機APL閾，持續吸入≥5L/min 的新鮮 氧流量（大于自身分鐘通氣量，以潮氣量法呼吸約3min，可使肺泡氧濃度提升至接近90％的水平［40］。若面罩無法密閉，氧流量要大于患者峰吸氣流速（18～20L/min）才被認為吸入純氧。 可通過加大麻醉機氧流量、囑患者深呼吸以提高肺泡氧濃度上升速率。 產婦預氧合時間相對較短，２min內即可完成，且需要更高的新鮮氣體流量（≥10Ｌ/min）；而老 年患者可能需要５min。

2.肺活量呼吸法：在需要緊急氣管插管的情況下，此方法可縮短預氧合時間。60s內8次肺活量 法效果優于30ｓ內4次肺活量法，不推薦常規使用30s內4次肺活量法［70?72］。

3.經鼻高流量氧療（HFNC）：該方法可縮短肺泡 預氧合的時間，稍增加患者功能殘氣量并延長呼吸 停止期間的安全時限［73?75］，可單獨和聯合使用，HFNC具有潛在胃內壓升高的風險，誤吸高風險患者慎用［75?76］。

二、窒息氧合技術

正常人單位時間內消耗的氧氣多、產生的二氧化碳少。 由于二氧化碳在血液組織中的高溶解度，在呼吸暫停過程中，約250ml/min的氧氣從肺泡進入循環系統，只有8～20ml/min的二氧化碳進入肺泡，導致肺泡內的凈壓力略低于大氣壓，形成了負壓差（約－240ml/min），可產生經咽部至肺泡的氣體流，這一現象稱之為窒息氧合［77］。

窒息氧合適用于FRC 小和困難氣管插管患者［78］ ，可經多種技術實現（經面罩、鼻咽/口咽導管、經氣管/支氣管導管、HFNC等），各技術效果可能存在一定差異。鼻咽導管給氧可使患者在氣管插管操 作 期 間 利 用 窒 息 氧 合 原 理 持 續 向 肺 泡 補 充 氧 氣［79?80］，有研究顯示，其窒息氧合效果并不遜于高流量［81］，并優于面罩給氧。 目前，印度困難氣道協會已將鼻導管15Ｌ/min 氧流量的窒息氧合技術作為產科全身麻醉的常規措施。為避免嚴重的氣壓傷發生，須在該技術進行前確認鼻及鼻咽部通暢性。口咽導管在口腔占據一定空間，影響喉鏡暴露，可能會因此延長插管成功時間。有臨床研究表示，HFNC技術對預氧合及窒息氧合的有效性在重癥人群中使用效果具有異質性［82?85］，反流誤吸高危患者臨床應用效果需要進一步研究［86?87］，可作為有條件的醫療單位個體化運用的選擇。

MRSII專家組意見3：

對于非預期困難氣道的誤吸高危全身麻醉患者，建議誘導前選擇貼合面部、型號合適的面罩，以≥５Ｌ/min的氧流量、開放APL閾，預氧合２～５min。待患者自主呼吸消失后，可輕托下頜開放氣道、開放APL閾同時使用面罩持續給氧以維持窒息氧合。

對于預期困難氣道或功能殘氣量明顯減少的小兒、孕婦、肥胖等患者，推薦常規充分預氧合后，采用適宜有效的窒息氧合方式（如HFNC等），以利于延長氣管插管操作期間的無呼吸安全時限。

體位選擇

目前相關調查研究顯示，不同國家、地區的麻醉醫師在飽胃患者全身麻醉誘導期間采用不同的體位，如頭低足高位、頭高足低位、平臥位等［18］。平臥位患者麻醉誘導后膈肌松弛上移、FRC減少，氣管插管無通氣安全時間縮短，胃和咽喉之間缺少重力差，易發生胃內容物反流。頭低位者需人工通氣風險增加，易使胃內容物聚積于胃食管交界處，麻醉誘導、LES松弛后，胃內容物反流幾乎難以避免。

抬高患者上半身或手術床頭，可促使膈肌下移、增加FRC，顯著提高肺泡氧儲備，從而延長氣管插管無通氣安全時限［88?92］，并在咽喉與胃之間形成重力落差，阻止胃內容物反流。隨著抬高的幅度增加可使胃內容物反流誤吸的風險降低，但由此引起的回心血量下降、循環波動的風險則相應增加，氣管插管操作的難度也相應增大，需仔細平衡風險和收益。建議誤吸高危患者全身麻醉誘導插管期間，手術床頭或患者上半身以抬高約30°為宜。

MRSII專家組意見4：

誤吸高危患者全身麻醉誘導插管期間，手術床頭或患者上半身抬高約30°，可增加肺功能殘氣量及肺泡氧儲備，延長氣管插管無通氣安全時限，在胃咽喉間形成重力落差，減少胃內容物反流的可能性。若該體位下患者嘔吐，誤吸可能性增加。

人工通氣

目前幾乎所有的RSI 和RSII的流程版本均建 議在患者自主呼吸消失后不使用面罩人工通氣。人工通氣時膈肌下移可致腹腔壓力升高，或直接擠壓近鄰膈肌的胃，氣體可經食管進入胃升高胃內壓，增加反流誤吸風險，且與人工通氣幅度呈正相關。食管手術后胸腔胃或賁門失弛緩癥患者食管，受膨脹肺直接擠壓，可觸發其內容物反流。

在氣管插管操作期間，如患者SPO2維持在安全范圍，則短時間呼吸暫停和輕度二氧化碳蓄積不會對患者產生實質性影響。若患者FRC低、氧耗大或氣管插管過程遇阻，SPO2下降至危急狀態，須立即行人工通氣維持氧合［93］。 建議采用面罩輔助下小潮氣量、高頻率人工通氣，以減少胃內進氣量，減輕膈肌下移幅度，盡量減輕胃內壓上升的程度。有研究表明，10cmH2O（１cmH2O＝0.098KPa）相比更高的吸氣壓力（15、20cmH2O）可減少麻醉誘導期面罩通氣中胃充氣發生率［84?96］。但低至10～15cmH2O 的吸氣壓力則可能導致部分患者（呼吸順應性差、肥胖或腹內壓力增加者）通氣不足，需要更高的吸氣壓力來維持足夠的通氣［96?97］。在危重急救情形中，即使是熟練的麻醉醫師在手控正壓通氣或容量控制呼吸時，均易造成壓力過高，從而導致胃內壓增加。 臨床中用于決策的最佳面罩壓力應根據患者個體化特征和所應用麻醉技術的背景下進行，以不超過15cmH2O為宜。

雙管喉罩作為一種緊急氣道管理工具，可用于飽胃患者正壓通氣失敗或氣管插管未能建立可靠氣道時，以避免患者發生嚴重低氧血癥［98］。但使用喉罩人工通氣，不能減少飽胃患者反流風險，仍可能發生誤吸［99］。由此也可以看出預氧合和窒息氧合的重要性。

MRSII專家組意見５：

誤吸高危患者全身麻醉誘導時，若SPO2在安全范圍，在氣管插管成功、套囊注氣前，盡可能避免人工輔助通氣，因其可增加反流誤吸的風險。在必須人工通氣時，推薦使用面罩小潮氣量、控制峰氣道壓力不超過15 cmH2O的人工通氣。目前證據不能證明喉罩更加安全。

環狀軟骨加壓

1961年，Sellick［100］將環狀軟骨加壓作為RSI的關鍵因素引入臨床實踐。通過加壓使環狀軟骨后緣向后靠近第5頸椎椎體，從而封閉上段食管。最初關于環狀軟骨加壓的研究主要是基于尸體的小樣本研究。后續有研究顯示，環狀軟骨壓力會導致食管進一步外側移位，甚至會導致LES松弛，反而增加反流誤吸風險［101］。且Sellick手法可能誘發患者惡心嘔吐。 臨床中亦有施加了環狀軟骨加壓仍出現反 流誤吸的個案報道。一項3472例急診RSI病例中 應用環狀軟骨加壓的隨機、雙盲研究表明，使用環狀軟骨加壓并未降低誤吸發生率，反而增加了插管難度［102］。但也有研究認為，使用環狀軟骨加壓可抑制空氣進入胃，從而減少需正壓通氣改善氧合情況下反流誤吸的風險。

當患者清醒時，施加10N的力（約1kg）；鎮靜狀態下推薦施加壓力為30N（約3kg），但按壓位置和按壓力量可能存在嚴重偏差，需進行系統培訓［103?104］。目前也有關于環狀軟骨按壓的替代手法，如左側氣管旁食管加壓［105］ 等。環狀軟骨加壓的確切效果如何存在爭議［106］。環狀軟骨加壓過程中影響喉鏡暴露、氣管插管、喉罩置入須立即停止加壓。

MRSII專家組意見６：

環狀軟骨加壓不為禁忌但不作常規推薦，對于嚴重腹內壓升高或需要面罩輔助通氣維持氧合的患者，環狀軟骨加壓可能有益。環狀軟骨加壓過程中影響喉鏡暴露、氣管插管、喉罩置入須立即停止加壓。

麻醉誘導用藥

一、給藥時機及方式

經典RSI的用藥方案為硫噴妥鈉復合琥珀酰膽堿。目前，臨床上有多種鎮靜、肌松藥物可用于飽胃患者的全身麻醉誘導方案［107］。須選用起效迅速的誘導藥物，應于誘導前預先計算藥物用量。藥物選擇需考慮患者狀態，包括嚴重創傷、低血容量、低血壓、高齡危重癥等，并于麻醉誘導開始前適當補液，備好相應的血管活性藥，做好前述各項準備［108］ 。麻醉誘導一旦開始，要求連續、快速實施整個流程，直至氣管插管完成、套囊注氣。

二、誘導前用藥

既往推薦多種用藥，包括胃腸道動力藥和制酸藥。麻醉誘導前口服0.3mol/L 枸櫞酸鈉30ml，可以部分中和胃酸［109］；H2受體拮抗劑如雷尼替丁，麻醉開始前 1ｈ 靜脈注射100ｍｇ，有助于減少胃酸量和增加pH值［110］。胃腸動力藥胃復安，麻醉開始前90min靜脈注射10～20ｍｇ，可減少胃容積，增加LES張力。Ｍ受體拮抗劑可減少胃液分泌，同時也引起LES張力下降［111］ 。

胃內容物誤吸引起肺損傷的原因不限于胃酸，顆粒食物同樣危害巨大，上述藥物效果有限，需提前用藥等待起效，且部分患者無法口服。

三、鎮靜催眠藥

對于循環穩定的患者，丙泊酚起效快、鎮靜效果佳，可作為全身麻醉誘導的首選藥物［15，112］ ，其主要副作用為心血管抑制，老年危重患者需謹慎，常伴血壓下降，臨床醫師需預判低血壓的發生并及時處理［113?114］。依托咪酯被認為是一種血流動力學影響較小的誘導藥，缺點為腎上腺皮質功能抑制、術后惡心嘔吐發生率高、需要復合阿片類鎮痛藥抑制氣管插管的心血管反應等［112，115］ ，但目前幾乎沒有證據表明，單次誘導劑量依托咪酯后腎上腺皮質抑制有害［116?117］，認為其仍可作為循環不穩患者的誘導鎮 靜藥使用。但尚不清楚依托咪酯觸發的肌陣攣是否會升高胃內壓、增加胃內容物反流誤吸的風險。咪達唑侖、瑞馬唑侖起效時間相對較長，鎮靜深度不足，并非MRSII流程理想的鎮靜藥物［118?119］。

四、阿片類藥物

阿片類藥物可減少氣管插管時的心血管反應，特別是老年、冠心病患者或使用依托咪酯全身麻醉誘導的患者等。瑞芬太尼、阿芬太尼等快速起效的阿片類藥物可作為減少插管反應的選擇性用藥；芬太尼和舒芬太尼的臨床應用也較多，達峰時間略長于前兩者［120?121］。使用中需注意阿片類藥物誘發的咳嗽及血流動力學波動，可分次酌量謹慎給予。

五、肌肉松弛劑

在全身麻醉誘導時使用肌松藥，有利于暴露喉及聲 門、 降 低 氣 管 插 管 難 度、縮 短 氣 管 插 管 時 間［122?124］ 。傳統RSI使用琥珀酰膽堿，劑量為1.0～1.5mg/kg（總體質量），起效快，用藥45～60s后可行氣管插管［125?128］。但應避免在已知或可致高鉀血癥的患者（如個人或家族惡性高熱病史；＞24h燒傷或擠壓傷病史；乙酰膽堿受體可能上調的病患如肌萎縮癥、脫髓鞘性神經肌肉疾病、長期制動、嚴重脊髓損傷和持續時間＞7d的膿毒癥患者）中應用。 琥珀酰膽堿的肌顫搐作用可致一過性腹內壓和胃內壓升高，增加胃內容物反流誤吸的風險。由于其副作用較多，近年來使用有所減少。羅庫溴銨為目前MRSII流程中首選的非去極化肌松藥，起效速度呈劑量依賴性，0.9～1.2mg/kg（理想體質量）的使用劑量，用藥60～90ｓ 后可獲得滿意的插管條件和良好的一次插管成功率［125?126，129］。

羅庫溴銨用于清醒患者麻醉誘導可引起嚴重的靜脈注射痛，宜待患者意識消失后靜脈注射藥物。琥珀酰膽堿禁忌或需要較長時間的肌肉松弛者適用。舒更葡糖鈉為一種可包裹羅庫溴銨的環糊精，可快速逆轉肌松作用［130］，目前臨床應用日趨廣泛。

MRSII專家組意見７：

反流誤吸高危全身麻醉患者無需術前用藥。在完成相關準備工作后，靜脈注射誘導劑量的丙泊酚或依托咪酯；復合 1.0～1.5mg/kg琥珀酰膽堿或 0.9～1.2mg/kg羅庫溴銨，選用與氣管插管劑量相匹配的阿片類藥物，待肌松藥起效后行氣管插管。

氣管插管及拔管

以最短時間成功插管為首要目標，并準備好困 難氣管插管用具。將手術床頭或患者上半身抬高約 30°，備好腳凳，將患者調整為利于氣管插管操作的“嗅花位”［131］。視頻喉鏡可使困難氣管插管次數顯著減少并有利于避免食管插管［132?135］，有條件時可選用。由有經驗的麻醉醫師進行操作，使用探條、管芯塑形可有效提高一次插管成功率［136］。待確認氣管插管成功、套囊注氣后，連接呼吸回路方可開始人工通氣。

部分患者反流誤吸發生在麻醉恢復期，因此誤吸高危患者拔管需要嚴格掌握標準。其先決條件為麻醉藥逆轉充分，生理參數穩定，自主呼吸規律并可維持足夠氣體交換。對于飽胃狀態仍存疑者可將患者調整成半坐位（尤其在肥胖/阻塞性睡眠呼吸暫停患者），如已有鼻胃管置入，應在拔管前抽吸，并將氣道及口腔清理干凈。確認不需要二次氣管插管同時患者咽喉部保護性反射存在時方可拔管［137］。拔管期間進行預氧合，并可由有經驗的麻醉醫師進行 指導［138］ 。

MRSII專家組意見8：

麻醉誘導開始前做好包括困難氣管插管的準備，由經驗豐富的麻醉醫師使用視頻喉鏡插管。在完成氣管插管、套囊注氣后開始人工通氣。應嚴格把握誤吸高危人群氣管拔管的指征，以防麻醉恢復期反流誤吸。

反流誤吸的處理

若在麻醉誘導和/或喉鏡暴露過程中發生誤吸，應立即改頭低位，有條件可轉為右側臥位，使用粗吸引管迅速行口腔及咽部吸引，建議呼叫幫助，最快速度建立氣道，將維持充足的氧合放在首要位置［139］。建立氣道后采取純氧通氣，并聯合呼氣末正壓，根據誤吸的嚴重程度結合動脈血氣分析的動態結果，調整潮氣量、吸呼比、吸入氧濃度和呼氣末正壓水平等優化機械通氣。

在維持氧合的前提下，若吸入物為液體（例如純胃酸） 則立即行氣管內吸引和支氣管鏡深部吸引，不建議常規行支氣管鏡灌洗，因液體往往擴散迅速，可能導致液體進入更深的外周肺段。若氣管內分泌物較多或存在粘稠痰栓，可在吸引后使用溫生理鹽水進行適當灌洗。若考慮吸入物存在固體顆粒，應行支氣管鏡檢查，可從主氣道中清除固體物質，最大限度防止和減少異物導致氣道梗阻和遠端肺不張的發生，降低感染風險，同時可采集肺抽吸物樣本以測定pH值和進行病原學診斷［39］ 。

誤吸的進一步治療應根據后續癥狀進行調整。若患者存在支氣管痙攣，可全身應用茶堿或局部應用沙丁胺醇松弛支氣管平滑肌，解除因反射性收縮導致損傷較小肺段的氣道痙攣［140］。誤吸往往伴隨不同程度的吸入性肺炎，一般情況下，在病原學尚未明確時，經驗性選擇合適的抗生素，通過對支氣管鏡檢查獲得的標本進行細菌學檢測，結合患者治療反應指導后續抗生素調整用藥［39］，無明顯細菌生長時建議停用抗生素［141］。 此外，誤吸治療不推薦常規靜脈應用類固醇，大劑量皮質類固醇可否減輕或抑制急性期炎癥反應尚未得到證實，反而可能會對危重患者的死亡率產生不利影響［39，140］ 。

若患者存在頑固性低氧血癥，合并危及生命的難治性呼吸衰竭或心源性休克等，條件允許時可考慮體外膜肺氧合作為最終救治手段［142］。在處理了誤吸的最初階段后，必須與外科討論計劃手術的情況，盡可能取消擇期手術，急診手術應局限于保證患者安全的簡化手術。 總之，誤吸的治療是非特異性和輔助性的。在此前提下，識別高危患者，采取相應措施預防誤吸的發生顯得尤為重要。

MRSII專家組意見9：

誘導發生反流時，應立即頭低腳高位快速建立氣道，在維持氧合的基礎上使用粗吸引器吸引反流物，根據反流物性質決定是否行支氣管鏡灌洗，建議合理使用抗生素，不推薦常規使用大劑量類固醇類藥物。

參考文獻

來源 ：中華麻醉學雜志2025年6月第45卷第6期

支持標題+全文檢索，多個關鍵詞檢索，海量知識庫隨時搜索，歡迎大家分享使用！