01 保險(xiǎn)拒賠

2018年9月，D女士為自己投保了一份重疾險(xiǎn)。

保單↑

2024年10月，D女士不幸確診高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL；CIN2）。她認(rèn)為該疾病符合保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病（原位癌）保險(xiǎn)責(zé)任范圍，于是向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻遭到拒絕。

檢查報(bào)告↑

保險(xiǎn)公司認(rèn)為D女士本次罹患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，這讓D女士陷入了困境。

02 委托澤良

D女士對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠決定深感困惑和不滿，她多次與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)商，但問(wèn)題始終未能得到解決。在朋友的推薦下，D女士找到了澤良律師事務(wù)所來(lái)代理此案，希望通過(guò)法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。

澤良律師接受委托后，迅速開(kāi)展工作。他仔細(xì)研究了保險(xiǎn)合同條款，梳理了案件的關(guān)鍵信息，并圍繞爭(zhēng)議焦點(diǎn)“D女士所患‘宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變’是否屬于保險(xiǎn)條款中的‘原位癌’”展開(kāi)深入分析。

確診證明書(shū)↑

03 律師觀點(diǎn)

澤良律師指出：根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，原位癌屬于輕癥疾病保險(xiǎn)金范圍內(nèi)。

原告提交了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于 2018 年 12 月 14 日發(fā)布的國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】52 號(hào)《關(guān)于印發(fā)國(guó)際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）中文版的通知》，其中載明 “自 2019 年 3 月 1 日起，衛(wèi)生健康行政部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等工作時(shí)，均應(yīng)當(dāng)采用 ICD-11 中文版進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析”。經(jīng)查詢，原告在 “用于死因與疾病統(tǒng)計(jì)的 ICD-11” 系統(tǒng)中，“宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變” 屬于 2E66 宮頸原位癌條目?jī)?nèi)。

04 最終結(jié)果

法院審理后認(rèn)為，雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)系原告所患 “宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變” 是否屬于保險(xiǎn)條款中的 “原位癌”。澤良律師為此提交了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為 ICD-11，在該標(biāo)準(zhǔn)中原告所患疾病屬于宮頸原位癌范疇。最終，判決保險(xiǎn)公司全額賠付D女士重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金，同時(shí)豁免后續(xù)保費(fèi)。

最終結(jié)果↑

此次判決不僅維護(hù)了D女士的合法權(quán)益，同時(shí)也解決了D女士的燃眉之急，澤良律師事務(wù)所將繼續(xù)為投保人/受益人維權(quán)！

— 本案判決書(shū) —

本案親辦人員