參考文獻：Federico Pea. Teicoplanin and therapeutic drug monitoring: An update for optimal use in different patient populations[J]. Journal of Infection and Chemotherapy,2020,26(9).

替考拉寧是一種糖肽親水性抗生素，其藥代動力學行為在不同患者人群中可能存在差異。替考拉寧與血漿白蛋白高度結合，分布容積較低，接近人體細胞外液，消除半衰期非常長（> 40~70 h）。與這些藥代動力學特征一致，當替考拉寧以固定劑量方案給與低白蛋白血癥和/或細胞外液擴張和/或腎功能不穩定的患者時，預期濃度會出現廣泛的變化和波動。這些事件出現的概率，在不同患者人群中可能也有很大差異，危重患者和/或腫瘤血液病患者中非常高，骨關節感染患者中則顯得一般。

替考拉寧具有時間依賴性抗菌活性，主要藥效學決定因素是血漿濃度維持在MIC以上的持續時間，最近，有報告認為AUC24/MIC比值與糖肽類抗生素的細菌學應答和臨床有效性相關。有文獻建議第3天AUC24/ MIC≥900作為MRSA感染患者中替考拉寧最佳療效的目標。如今，普遍認為替考拉寧的有效谷血漿水平（Cmin）對于治療菌血癥和/或輕度感染應該為至少10 ~15 mg/L，并且對于治療深層感染（如肺炎、心內膜炎和/或骨骼、關節感染）或嚴重感染應該為15~30 mg/L。其他文獻作者推薦替考拉寧Cmin≥20 mg/ L用于治療深部感染或重度感染。Wilson等人報道，如果Cmin<20 mg/L，有6/10名葡萄球菌感染性心內膜炎患者的治療失敗，而Cmin> 20 mg/L時，1/11名患者的治療失敗。Byrne等人報稱，成人血液系統惡性腫瘤成功病例第3~7天的平均Cmin為19.6mg/L，提示Cmin目標值為20 mg/L，可獲得臨床可接受的成功率。

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負載期間替考拉寧的TDM：

為了從治療開始時快速達到治療有效濃度，必須以適當的負荷劑量開始替考拉寧治療。在過去20年左右的時間里，已經發表了大量文獻，以確定在不同的患者人群中可能的最合適負荷方案。表1總結了不同患者人群中不同替考拉寧負荷治療方案的研究特征以及負荷治療期結束時達到的Cmin結果。所有研究均認為，為了在2 h內迅速達到10 ~15 mg/L或15~30 mg/L的Cmin，需要在36~48 h內給予高負荷劑量。2003年，研究小組在202例重癥患者中開展的一項早期回顧性研究中首次強調，醫生對替考拉寧開展負荷治療的態度不夠積極，僅占病例的38.6%。不幸的是，在最近的一項研究中報告顯示，醫生的非負載替考拉寧治療習慣很難被消除。研究中給藥方案的大小范圍為200 mg q12 h，3次給藥至12 mg/kg q12 h，4~5次給藥，并在不同患者人群中進行了測試。

大多數研究涉及危重患者。早期研究表明，在該人群中，6 mg/kg q12 h，3次給藥可在第3天達到Cmin> 10 mg/L，而6 mg/kg q12 h，4次給藥，間隔12 h的強化負荷期可預期在第2天達到目標。最近的回顧性研究表明，在大多數患者中，12 mg/ kg q12 h負荷3次，可在第3天達到重度感染的目標Cmin（>15 mg/L），但也有一些特殊患者的給藥調整。

幾類特殊患者的負荷給藥方案：

1、不同程度腎功能（正常、中度損害、重度損害和接受連續[CRRT]或間歇[IRRT]腎臟替代治療）的4個危重患者亞群中進行了一項前瞻性研究，采用12 mg/kg q12 h 4次給藥的強化負荷方案。這種方法確保了這些亞群中超過60%的病例在第3天達到Cmin> 15 mg/L，而不管腎損害的程度如何（分別為62.0%、80.0%、78.9%和76.5%），并強調了即使在腎功能不全患者中負荷劑量給藥的重要性。也有文獻認為，以12小時間隔給予5次負荷劑量10~12 mg/kg在腎功能正常的患者中快速達到治療有效濃度，而不會增加不良事件風險。

2、腫瘤血液病患者中的負荷問題，一組通過群體藥代動力學方法和蒙特卡羅給藥模擬，表明最佳負荷方案應為12 mg/ kg q12 h，5次給藥。

3、體外膜氧合（ECMO）的危重患者中，研究顯示，12 mg/kg q12 h連續3次給藥，隨后在48 h時12 mg/ kg的負荷方案使幾乎所有病例在第3天達到了嚴重感染的目標Cmin范圍，Cmin中值為22.01（14.85~44.84）mg/L。

4、僅接受CRRT的危重患者，在19例患者中進行的后續研究表明12 mg/kg q12 h持續4次給藥強化負荷期，可能是接受CRRT患者的合適方向，該方法顯示78.9%的病例在第3天達到Cmin> 15 mg/L。

總體而言，現有文獻支持實時TDM在優化負荷期替考拉寧劑量適應方面的積極作用。從治療開始，必須盡早達到替考拉寧的治療有效Cmin。針對嚴重感染的目標Cmin可通過施用高負荷劑量方案（即10-12 mg/kg q12 h，前48 h）。負荷應適用于所有患者，無論腎功能的程度如何。第一次TDM評估的時間可以在加載周期結束時（即在48小時），目的是驗證是否已經達到期望的Cmin（表2）。

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維持治療期間替考拉寧的TDM：

一旦在治療的前72小時內，足夠的負荷達到替考拉寧的治療有效濃度后，隨著時間的推移，重心將轉移至維持所需目標Cmin的工作上。為此，從第3~4天開始，必須根據可能影響藥物清除率的兩個主要因素，即患者的血清白蛋白水平和腎功能程度，調整替考拉寧的維持劑量。最近一項研究在多變量分析中證實，重度低白蛋白血癥（<2.2 g/dL）可能是替考拉寧Cmin降低的顯著風險因素；而在某些情況下，腎功能甚至可能大大增加，這可能導致替考拉寧Cmin低于治療水平。

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替考拉寧門診胃腸外抗菌治療（OPAT）：骨關節感染患者提前出院和TDM管理

總體而言，OPAT患者經常接受骨關節感染治療，通常為正常白蛋白血癥，臨床上更穩定，并且未發生導致替考拉寧Cmin大幅波動的病理生理學狀況。因此，在該患者群體中，維持劑量可以每日一次施用（根據腎功能）或甚至以每周三次施用（在周一、周三和周五）。這種方案可能允許OPAT患者提前出院，并且可以每周（周一）進行一次TDM。