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中國醫師節:致敬我的同行

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隨著醫學發展及醫療服務理念的變化,多學科聯合診療已成為臨床治療的新模式和發展方向。如今,很多疾病問題,并非一名醫生、一種治療、一把刀、一類藥就可以解決。為了挽救患者生命,幫他們更好地生活,醫護團隊一直在用心付出。他們有的“上陣殺敵”,和病痛“死磕”到底;有的默默守護,用精湛的技術和敏銳的洞察力為臨床治療一錘定音。

8月19日是第六個中國醫師節,我們邀請4位醫學專家講述各自領域多學科合作的故事,讓我們在一個個故事中感受醫者敢于擔當、勇于打破專業壁壘、為救治生命全情投入的職業精神。

講述人:

北京大學腫瘤醫院黨委書記 朱軍

復旦大學附屬腫瘤醫院常務副院長 吳炅

北京協和醫院血液內科黨支部書記 莊俊玲

南京醫科大學第二附屬醫院心臟外科主任醫師 邵峻


講述人:

北京大學腫瘤醫院黨委書記 朱軍


對付淋巴瘤需要“大合圍”

病理科的同事們有時會開玩笑說,他們最怵的就是做淋巴瘤的診斷。

淋巴瘤是一種非常“狡猾”的疾病。淋巴細胞廣泛分布于人體全身的淋巴結和淋巴組織,是免疫系統的一部分。它就像人體的“武警部隊”,隨時抵御外界異物的侵襲。但淋巴細胞一旦發生惡變,“背叛”了免疫系統,就會形成淋巴瘤,使軀體遭受破壞。

因為淋巴分布廣泛,淋巴瘤的臨床表現也多種多樣,發病部位五花八門。從醫幾十年來,除了頭發和指甲,其他身體部位的淋巴瘤我都曾碰到過。此外,淋巴瘤的病理類型超過70種,是全身分型分類最復雜的腫瘤,且隨著病程進展,淋巴瘤本身的性質和分型還會發生變化。

我們曾在臨床中看到,有的患者剛剛就醫時,病理診斷為治愈率較高的霍奇金淋巴瘤,但隨著時間的推移和臨床觀察的深入,其腫瘤類型卻會轉變為非霍奇金淋巴瘤,治愈率只有30%~50%,此前的治療和用藥策略也必須相應調整。不僅如此,淋巴瘤在患者不同部位發病,還會引發相關的感染問題,或是心血管、肝腎功能等的并發癥。

對于病理和淋巴瘤專業的醫生來說,認識淋巴瘤并為患者進行針對性治療極具挑戰。因此,各學科診療團隊必須擁有“慧眼”,時刻警醒,深度協作,才能將臨床診斷的誤差降到最低。

雖然“難治”,但近年來,淋巴瘤卻是全世界“治得最好”的腫瘤之一。

比如上面提到的霍奇金淋巴瘤,目前,其早期治愈率可達80%以上。探究其背后的原因,除了免疫療法及靶向藥物的出現,多學科協作,規范、精準的治療發揮了舉足輕重的作用。

當今,腫瘤治療絕不是一名醫生、一種治療、一把刀、一類藥就能解決的問題。在北京大學腫瘤醫院,淋巴瘤科是全院最早進行多學科合作的科室,病理科、影像科、放射科、外科等科室同事們精誠協作,每一位患者的正確診斷和治療,都是集全院多學科力量共同完成的。

一次規范的淋巴瘤診療,大多起源于影像學的檢查,在發現具體病變部位后,淋巴瘤科要通過和影像及外科的合作,恰當地拿到病理取樣,在病理科等科室同事的幫助下,得出準確的淋巴瘤診斷,并在此基礎上回到臨床,結合發病部位的相關科室意見,再進行一次臨床診斷,然后開始治療。

在治療過程中,團隊成員還要根據患者對治療的反應,進一步分析診斷的可靠性;如果治療效果不好,需重新分析、思考,患者是不是需要進行第二次的病理取樣和診斷。

幫助患者重獲健康,不單要治療某一種疾病,更要對患者進行全生命周期的管理。從這個角度來說,多學科合作也是醫學發展的必由之路。比如,隨著淋巴瘤患者生存率的提升、生存時間的延長,我們在對患者進行長期隨訪的過程中,也特別注意到了生育保護的問題。

目前,化療仍是應對淋巴瘤的主要方案。藥物治療的創新發展延長了腫瘤患者的生存期,但化療在殺滅腫瘤細胞的同時,也對女性卵巢功能造成了不可逆的傷害。

基于很多未婚、未育腫瘤患者的需求,淋巴瘤科和生殖專科的合作衍生出了新的學科分支,大家在一個共同發展的平臺上,相互交融、突出重點,在自己的領域里盡最大的努力,共同幫助這些患者保有做媽媽的權利,讓她們能夠繼續享受美好的生活。

講述人:

復旦大學附屬腫瘤醫院常務副院長 吳炅


多些“伙伴” 少些“盲人摸象”

在我國,每年有超過40萬女性遭受乳腺癌的侵襲,這個數字占全球乳腺癌新發病例的19%。從全球范圍來看,乳腺癌已成為當前發病率最高的惡性腫瘤。但同時,乳腺癌患者在一定程度上又是幸運的,通過早期篩查和規范治療,我們可以防好、控好甚至治愈好疾病。

在這個過程中,乳腺腫瘤醫療團隊必須找到“伙伴”,與多學科專業團隊密切協作,才能最終提升患者的治愈率,提高患者的生活質量。今天,我想為大家講2個我親歷的故事。

乳腺腫瘤的病理診斷對后續治療具有指導意義,通過對腫瘤性質的判斷,對乳腺癌的精準分型,病理的細致診斷能夠避免誤診、誤治,避免讓患者接受不必要的過度治療。

記得20多年前,乳腺腫瘤分類治療的理念還不夠完善。當時,我曾遇到一名患者,她在進行粗針穿刺后,病理報告顯示,其所患腫瘤為乳腺低分化癌,惡性程度較高。因為乳腺腫塊體積較大,我們首先為她進行了新輔助化療,待腫瘤縮小后,又實施了保乳手術。術后,病理科同事對患者的殘余腫瘤進行了再次復核,看到腫瘤雖然縮小了,但是依然存在。經過進一步的免疫組化檢查,他們發現患者所患的并不是乳腺癌,而是原發在乳房里的惡性淋巴瘤。診斷終于明確,患者的治療方案也必須調整,她需要再接受一系列針對淋巴癌的化療。所幸,患者沒有因為診斷的偏差而失去乳房;但不幸的是,她不得不接受更長時間的藥物治療。

還有一次,一名患者在x線鉬靶下發現乳房存在簇狀鈣化灶,情況可疑,需要接受手術活檢。手術當天,在x線引導下,診斷部的同事在患者乳腺病灶處放置定位針,乳腺外科醫生進行切除。手術順利結束,術后的病理結果也是良性的。但過了一段時間,在對患者進行回訪時,我們看到其乳腺鈣化灶依然存在,建議患者再進行一次手術。術前,診斷部的同事再次定位病灶,我在定位處取了兩三塊組織,但影像檢驗沒有發現鈣化灶。我們懷疑,鈣化灶可能在其他部位。于是,我切取了一塊腺體表面的乳房皮膚,直徑在3厘米左右,重新進行影像學檢查。結果,大家驚奇地發現,病灶正是在這塊皮膚上。

作為乳腺專科醫生,我們希望能讓患者的治療獲得最好的結局。上述病例給多學科精準診療提出了更高的要求,它提示我們,通過獲取足量的組織,經過更精細的化驗、檢測、定位才能更深入地認識惡性腫瘤,為臨床治療提供更好的指導,讓患者少承擔一些風險和傷害。

除了前期的病理、影像診斷,事實上,乳腺腫瘤患者的診療全程都需要多學科的緊密合作。幾十年來,一系列學科專業都取得了跨越式發展。20年前,乳腺癌患者術后通常需要接受化療,化療的應用會“一掃一大片”,給患者身體帶來“無差別”的傷害。但如今,乳腺癌的治療提倡分類和精準。病理組織學診斷、免疫組化和分子分型、功能影像等提供的全面信息,成為乳腺腫瘤治療的依據。多學科協作的模式讓我們在面對疾病時不再是“盲人摸象”,而是可以根據患者乳腺癌的分型和復發風險,精細、個性化地為其制定治療和康復方案。

我們對人體、疾病、病理的認識是永遠沒有止境的。隨著各個專業領域對乳腺腫瘤疾病認識的不斷加深,我們正在加強乳腺腫瘤多學科診療體系的建設,繼續對腫瘤分型進行深入研究,讓診療措施更加全面、精準,以患者的需求為中心,讓他們活得更長、活得更好。

講述人:

北京協和醫院血液內科黨支部書記 莊俊玲



疾病的考卷我們一起作答

幾天前,一名55歲的男性患者來到我的門診,自述尿中泡沫增多已有2年,一直沒在意。今年2月,他被診斷為腎病伴有貧血,服用藥物效果不佳。6月,患者出現腰背部疼痛,頻繁惡心嘔吐,門診檢查血肌酐超過600微摩爾每升,幾乎達到透析水平,同時有中度貧血,椎體多發壓縮性骨折。入院后,患者被明確診斷為多發性骨髓瘤,我們聯合腎內科、骨科專家進行多學科會診(MDT),討論化療方案、透析時機、骨病處理等關鍵問題,患者情況很快好轉。

說起來,血液科醫生是全院MDT的常客。因為很多血液疾病疑難復雜,其他疾病又經常出現血液系統異常。

我主攻多年的專業方向是多發性骨髓瘤,這是一種好發于老年人的惡性漿細胞腫瘤,發病率位居血液腫瘤第二位。這類疾病常伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈(M蛋白)過度分泌,起病隱匿,表現多樣,包括多發骨痛、貧血、腎臟損害等,而這些也是老年病常見的癥狀,很容易被誤診。很多多發性骨髓瘤患者的初診科室不是血液科,而是骨科、腎內科、內分泌科……

20多年前,我剛進入臨床工作時,多發性骨髓瘤的誤診率高達60%。隨著檢測手段不斷更新,各專業領域交流、協作加強,新藥不斷問世,臨床醫生對多發性骨髓瘤的認知也得到了極大提升。目前,北京協和醫院建立了多發性骨髓瘤患者數據庫,記錄了超過1300例患者的數據,在規范化診療和管理下,患者的平均生存期已達到8年左右。而在長期管理過程中,個體化治療方案對患者來說無疑是最有效的。但每個人的情況千差萬別,這不僅需要醫療團隊有豐富的臨床經驗,還需要集中多學科力量共同討論診療方案。

一名50多歲的女性患者,2018年曾患乳腺癌,2019年因髂骨有10厘米腫瘤到醫院就診。血液科、骨科、檢驗科醫生一起討論后,確診其患多發性骨髓瘤,在為其進行全身PET-CT檢查時,在患者肺部也發現陰影,考慮可能為惡性。由于骨髓瘤進展迅速,我們隨即為其進行化療,患者骨痛很快得到控制,M蛋白參數也迅速轉陰。按照既定計劃,接下來要為患者進行自體造血干細胞移植,但移植前的CT評估發現,患者肺部陰影還在增大。胸外科團隊為患者進行肺部手術,通過病理檢查,確診其患肺癌。這樣一來,原定的移植方案只能暫時被擱置,我們改用藥物控制骨髓瘤的進展。呼吸科同事根據患者肺癌基因突變應用靶向藥物,患者2種腫瘤均得到較好控制。

1年后,不幸又降臨在這位患者身上——她在進行常規CT檢查時發現了胸椎腫瘤。肺癌、骨髓瘤、乳腺癌都可以引起骨轉移,而治療卻完全不同。面對如此棘手的問題,我們再次進行MDT,和放射、病理醫生一起閱片、討論,建議對患者胸椎病灶進行活檢,最終確定為肺癌轉移。患者接受椎骨放療后,病情穩定下來。

然而,命運對這位患者的考驗還沒有結束,又過了1年,她的另一側乳房也出現腫塊。我們又一次和乳腺外科、腫瘤科、病理科等科室同事坐在一起,共同決策。患者接受了乳腺癌根治手術,并在術后開始服用乳腺癌靶向藥物。目前,她的3種腫瘤狀況都很穩定。

幾年時間,“三病四痛”,這樣的經歷對患者來說,是一種漫長和痛苦的折磨。而這樣的病例在各種權威指南上都找不到明確的診療建議,我們一方面根據自己的專業經驗為她治療,另一方面更需要依靠強大的MDT團隊支持,在每次面對風險時共同決策,盡最大努力幫患者渡過難關。

遺憾的是,多發性骨髓瘤目前仍然不能根治,腫瘤細胞深深根植在骨髓當中,即使療效再好,化療對腫瘤的打擊也只能像“割韭菜”,表面看起來已將其清除干凈,但哪怕10萬個骨髓細胞中存在微小的殘留病灶,都可能導致腫瘤日后卷土重來。

曾有一位老年男性患者確診多發性骨髓瘤,腫瘤非常罕見地侵犯了患者胰腺。完成干細胞移植后的3年時間里,老人病情一直較為穩定。但2022年夏天,老人出現頻繁腹瀉、消化道出血,CT顯示結腸有病變。經過討論后,我們懷疑骨髓瘤在腸道復發,但腸道并非這類腫瘤常見的侵犯部位。由于診斷不明,消化科醫生發起MDT。此時,患者已完成腸鏡檢查,病理檢查并未發現腸道骨髓瘤。經過多學科討論,大家認為腸道病變可能是腸結核,為患者實施抗結核治療后,其病情一度好轉。但最終,由于骨髓瘤仍在進展,老人還是離世了。

我們必須承認,在對抗腫瘤的路上還有很多的遺憾。但新的檢驗方法在不斷改進,如今,百萬分之一的腫瘤細胞都會被相關檢查“鎖定”;同時,大家一直在致力于提高多發性骨髓瘤早期篩查率。且即便患者確診多發性骨髓瘤,也有越來越多的藥物可用,治療效果越來越好。加上多學科聯合“作戰”,優化治療方案,我們對最終戰勝腫瘤充滿信心。

講述人:

南京醫科大學第二附屬醫院心臟外科

主任醫師 邵峻


和病痛死磕 “后方”交給他們

一臺外科手術進行得順利與否,往往從麻醉醫生的狀態就能看出端倪。如果他們屏氣凝神,手中攥緊注射器,那么此時,患者的生命體征通常正在經歷起伏。而如果麻醉醫生的狀態很輕松,那么這臺手術通常比較平穩。

在心臟外科手術中,心外科醫生往往是站在臺前的一群人。但一臺復雜手術成功的背后,心外、麻醉、重癥監護等專科團隊的付出缺一不可。其中,心外和麻醉兩個專業的醫生是一對不得不提到的“CP”(組合)。

冠脈搭橋手術是這對“CP”合作完成的最典型的一類手術。在我國,這類手術通常是在患者心臟不停跳的情況下實施的,麻醉醫生需要即時用藥物幫患者調適血壓和心跳。患者心跳太快,搭橋血管無法精準吻合;血壓太高,容易導致出血;血壓太低,會影響到冠心病患者的血液循環。一臺手術成功完成,在患者和家屬的感謝聲中,心外科醫生仿佛是那“舍我其誰”的英雄。但我們知道,還有一些人,在默默地守護生命。

幾年前的一個傍晚,科室緊急接收一名腹主動脈瘤破裂的患者。患者肚子內有大量出血,只有立即接受手術才有活下去的可能,而這類手術的死亡率超過50%。我立即通知麻醉科、導管室等科室同事,很多同事都是晚飯吃到一半,匆匆趕來救治患者。

馬上要為患者進行主動脈介入手術,麻醉醫生開始實施麻醉誘導穿刺,但患者血壓突然毫無征兆地從90毫米汞柱降到30毫米汞柱,監護儀發出刺耳的報警聲,緊接著,患者出現了心跳停止,留給我們搶救的時間不多了!

導管室的畫面像被按了加速鍵。所有醫護人員都沖過來,1人推藥、輸液,2人輪流進行心臟按壓。我們2名心外科醫生迅速幫患者進行消毒,從肱動脈送入球囊,利用球囊阻斷主動脈,暫時止住出血。這時候,大家都顧不上穿鉛衣,所有人都是在無保護的情況下進行搶救。

所幸,這些救命的“最后一招”成功穩定了患者的生命體征。但手術遠遠沒有結束,我們繼續從患者股動脈植入支架,用球囊進行適當擴張。造影顯示,支架植入狀況很好。但接下來要松開之前阻斷主動脈的球囊,有沒有徹底把出血止住?患者血壓能不能維持住?大家心里都沒底。

球囊被慢慢松開,患者血壓又急劇下降,所有人的心都揪了起來,我趕緊又把球囊打起來。這時,身邊的麻醉醫生冷靜地說:“別慌,我來調整。”經過十幾分鐘,患者血壓終于又被調整回來。我再次慢慢松開球囊,這次,患者血壓穩住了。最終,患者痊愈出院。

放射線對人體健康的損害是十分明確的,但在這次搶救過程中,大家為了把患者救回來,完全忽略了自己的防護。有時候,醫護人員是本能地不計代價地去挽救患者的生命。

通常情況下,心外科醫生是在手術中“開疆拓土”的一群人。我們往往追求對病變“斬草除根”,希望自己煉成一雙“妙手”,讓患者重獲“心”生。但有時對患者來說,“100分”的手術并不總是最優解。分寸應該如何拿捏,常常是我們在手術臺邊糾結、爭論的焦點。

幾年前,一名30歲出頭的患者因主動脈夾層需要進行急診手術。手術中,我們發現患者主動脈夾層撕裂影響到瓣膜,需要進行瓣膜修復或換瓣手術。考慮到患者很年輕,我們決定為患者實施瓣膜修復手術,爭取讓他在術后回歸正常生活。

為患者修復瓣膜后,體外循環機停下,患者心臟復跳。這時,麻醉醫生用超聲查看,發現患者瓣膜仍有反流現象。于是,手術團隊重新將患者主動脈阻斷,再次對瓣膜進行修復。

第二次修復完成后,麻醉醫生檢查發現,患者瓣膜反流有緩解,但效果仍不太理想。這意味著,患者如果以目前狀態離開手術臺,未一兩年之內,其心臟還會面臨“大修”。此時,是選擇繼續修復,還是放棄既定方案,改為更換瓣膜,心外團隊和麻醉團隊產生了分歧。

心外科醫生認為患者的預期壽命還很長,更換瓣膜后,需要終身服用抗凝藥,且需頻繁復查,還可能會因此引發一系列并發癥。同時,出于對自身技術的信心,大家想再為患者做一次修復,讓其預后更好。

而麻醉團隊及時提醒,主動脈夾層手術耗時很長,患者已經歷2次心臟停跳,心臟收縮頻率已大幅降低。此時,患者凝血指標已普遍較差,手術創面滲血很多,后期止血將十分困難。如果再進行修復,效果不理想的話,患者會有生命危險。經過慎重思考,最終,手術團隊還是以患者的安全為首要目標,為其進行了換瓣手術。手術順利,患者很快康復。

有遺憾,也有欣慰。這是醫生在和疾病對抗過程中的常態。麻醉科醫生是我們非常信任的戰友,在我們“打盹兒”、粗心時,他們可能會“踢”上一腳,提醒我們幾句;而待到真正要“殺敵”時,我們和疾病死磕,“后方”就交給他們了。

來源:健康報

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