作者：醫法匯

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案情簡介

夏女士（67歲）以“查體發現食管中段占位4天”為主訴到市醫院胸外科住院治療，入院診斷為：食管占位；丙型病毒性肝炎；竇性心動過緩。入院第4天行食管中段腫物切除、食管胃弓上吻合術。

術后第12天，凌晨3:30患者出現抽搐，予強心、擴容、抗感染等治療，病情危重。當日23:18患者突發心臟驟停、心律為零、血壓測不出、瞳孔對光反射消失。次日出院并于當日死亡，未行尸檢。

患者家屬認為，市醫院存在醫療過錯，導致患者術后死亡，起訴要求市醫院賠償各項經濟損失共計76萬余元。

法院審理

鑒定意見為，對患者的死因推斷：在其患有食管惡性腫瘤、竇性心動過緩且存在左肺與胸腔粘連、手術操作難度及風險增加的基礎上，醫方術中止血不徹底引起術后胸腔出血、凝血功能異常，其后又并發代謝性酸中毒、房顫、肺部感染、心功能障礙、急性腎功能衰竭、急性腎小管壞死等多種并發癥，最終導致呼吸、循環功能衰竭而死亡。市醫院對患者的診療行為存在過錯，原因力大小為同等因果關系。

一審法院認為，本案鑒定中心的鑒定過程符合法律、法規和規章的規定，且經過庭審質證，依法予以采信。參考鑒定意見結合案件實際情況，酌定市醫院承擔50%的過錯責任，判決賠償患方各項損失共計64萬余元。

醫方不服，醫方認為未對患者進行尸檢，死亡原因并不明確，且鑒定人存在回避情形，鑒定違反法定程序，不應作為定案依據，提起上訴。

二審法院認為，鑒定人員與當事醫生就專業問題發生爭論，不屬于鑒定人應當回避的法定事由，市醫院認為鑒定違反法定程序，沒有依據。患者死后未進行尸檢，但鑒定機構根據病歷進行推斷，足以得出相應的結論，符合相關規定，并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療服務具有高度的專業性、技術性和復雜性的行業特點，加之醫療行為存在諸多未知風險和不可控因素，手術作為一種重要醫學診療手段，治愈或緩解了許多其他方法不能治愈或緩解的疾病或損傷。但是，由于手術的創傷性，使得手術導致的醫源性疾病或損傷屢屢發生，有些還非常嚴重，甚至危及患者的生命。

涉及患者死亡的醫療糾紛案件，醫療損害鑒定需要首先確定患者的死亡原因，才能分析醫方的醫療過錯行為，以及醫方的行為與患者死亡之間是否具有因果關系等。死亡原因的確定通常是通過尸體解剖來明確患者的死亡原因，在未進行尸檢的情況下，實踐還可以通過臨床資料，進行死因推定。本案即是在患方未進行尸檢的情況下，由鑒定機構根據病歷進行的死因推斷。

鑒定意見是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據之一，對鑒定意見的質證專業性非常強，為了彌補當事人專業知識的不足，最高人民法院早在2002年的證據規定中就規定了“專家輔助人（有專門知識的人）”出庭制度，并將這一制度納入修訂后的《中華人民共和國民事訴訟法》。訴訟當事人如對鑒定意見不服，除申請鑒定人出庭接受質詢外，還應同時申請“專家輔助人”出庭協助對鑒定意見及案件中所涉及的醫學專業問題發表專家意見。“專家輔助人”制度能夠彌補當事人舉證能力的不足，增強對鑒定意見的質證能力，有利于平衡訴權，避免法院“以鑒代審”。

另外，關于本案所涉及的司法鑒定人的回避問題。司法鑒定人只有存在其本人或者其近親屬與訴訟當事人、鑒定事項涉及的案件有利害關系，可能影響其獨立、客觀、公正進行鑒定，以及司法鑒定人曾經參加過同一鑒定事項鑒定，或者曾經作為專家提供過咨詢意見的，或者曾被聘請為有專門知識的人（專家輔助人）參與過同一鑒定事項法庭質證等情形，才應當予以回避。故此，本案中的醫方以鑒定人員與當事醫生就專業問題發生爭論認為鑒定人應當回避，沒有得到二審法院的支持。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）