“免費醫療”這個噱頭，本身就是不切實際的。李玲教授并不當真，別人就更別當真了。

撰文丨關不羽

近日，一篇題為《為什么中國老百姓都在呼喚“免費醫療？》的文章很火。看到這個標題，我很是詫異。“白嫖”之心，人皆有之。這不需要問“為什么”，而是要問“行不行”。

打開一看，原來是北京大學教授、醫改專家李玲在接受鳳凰網財經《封面》專訪時發出的“靈魂之問”。

李玲教授擁有物理學和經濟學雙博士，2003年歸國后專攻醫保領域，因堅定主張“免費醫療”被譽為“良心學者”。李玲教授就醫保發表過很多看法，但她從未說服過我這個普通老百姓呼喚“免費醫療”。

只要具備一定經濟學常識、對現實有清醒認知的，都知道“免費醫療”是不切實際的。

01

“天下沒有白來的餡餅”，醫療服務有成本，就不可能免費。擁有經濟學博士學位的李玲教授不會不懂這個道理。其實，她也只是把“免費醫療”作為一個噱頭罷了。

專訪開頭，她才問“為什么老百姓都在呼喚免費醫療？”下一句就是“我相信中國老百姓也不是說看病一分錢不花”。隨即給“靈魂之問”自打補丁——“免費醫療的全稱叫國家醫療服務模式，就是醫院真的是政府辦的，老百姓去看病低費或者免費。”

可見，李玲實際上主張的是“國家醫療服務模式”，“政府買單”在很多人看來的確算是“免費”。然而，這實際上是一種錯覺。

政府辦的醫院也是要花錢的，既然要花錢，那就不可能是“免費”的。所謂“免費”，其實是支付方式不同。誰看病誰掏錢的直接付費，改成了稅收轉為財政收入，財政再撥款給醫院的間接付費。

因此，從來就不存在真正的“免費醫療”。無論付費方式怎么改，最終都是老百姓付賬單。

而且，幾乎所有“國家醫療服務系統”都有比例不等的個人支付比例。也就是說，賬單是要買兩次的，交稅給財政間接買一次單，個人繳費還得買單一次。

比如李玲教授拿來作為例子的“金磚五國”之一的印度。2019年印度官方統計數據顯示的個人支付比例高達62.7%，實際上印度人的醫療自費率要遠高于此。

因為，印度的公立醫療體系的覆蓋率很低，大量農村地區壓根就沒有現代醫療服務。而且，醫療基礎設施較為完善的城市公立醫院，也治不了啥病。

圖/圖蟲創意

納入印度醫保名單的藥物只有348種，對比中國的近3000種大名單、近1600種的西藥名單，就知道印度公立醫院能治啥病了。就這348種藥品，大部分印度公立醫院也備不全。反正去看病的就是先到先得、有啥用啥。

所以，大部分印度人都是找私人醫療機構，窮人去小診所，富人去大型私立醫院。印度這套“國家醫療服務系統”提供不了多少服務。

“印度都搞免費醫療”是互聯網上的千年老梗，李玲教授作為專業人士應該澄清謠傳，而不是拿來當例子。

實際上，金磚五國的“免費醫療”體系都不怎么樣，用以衡量公共衛生水平的幾個主要指標都“一言難盡”。

比如俄羅斯，2019年的嬰兒死亡率4.9‰，表現尚可。但是，預期壽命不行，僅為73.1歲，“壓線”全球均值。

巴西則是反過來，嬰兒死亡率高達12.4‰，但預期壽命表現略好，達到了75.9歲。

網上口口相傳的“免費醫療模范生”印度則是全面拉胯，嬰兒死亡率是28.3‰，預期壽命僅為69.7歲，慘不忍睹。可以說，投入印度“免費醫療”中的每一分錢都是浪費。

“免費”不等于有效率，甚至絕大多數情況下，“免費”等于沒效率。

因此，李玲教授說“最早的金磚五國里面，巴西、印度、南非、俄羅斯都是免費醫療”，有魚目混珠之嫌。她說“現在大部分國家都是免費醫療”，就更是不知所謂了。

因為，各國的政府對公共衛生的支持力度、支持范圍千差萬別。都號稱“免費”，確是天壤之別。即便是福利制發達國家之間也有差異，比如有的把牙科納入“免費”的，也有排除牙科的。而欠發達國家的“國家醫療服務體系”的服務范圍是有限的，印度徒有其名的“免費醫療”實際上是這類國家的代表。

講到底，決定一個國家的老百姓是不是能看得起病的，主要就取決于該國的經濟實力，而不是付費形式。用“稅收—財政”轉化的間接付費形式不會憑空創造出“免費”，反而會增加效率整體下降的風險。

02

財政支付為主的“免費醫療”，在我國早有試點，結果卻是一言難盡。

2009年，陜西神木縣“免費醫療”的縣域試點受到各方關注，一度獲得部委高層的大力背書。然而，推行伊始就遭遇了醫療資源擠兌問題。

政策推出后，在神木看病的人突然多了起來。《工人日報》等媒體報道，住院病人在當年3月下旬到4月上旬達到高峰，與同期相比增加了30%。該縣7家定點醫院病床爆滿。

有患者家屬在接受采訪時說，那個時候在神木要是著急住院，就得找熟人說情，甚至出現了有些患者“小病也要住院，病好了也不出院，無病也要住院”等現象。

醫院人滿為患，醫療費用激增。“免費醫療”的首月報銷總額在960萬元左右。到了第二個月，這一報銷金額又升至1270萬元。

圖/網絡

好在神木縣憑借著強大的資源優勢，全國百強、陜西第一的經濟水平在西北地區都算得上鶴立雞群。“神木醫改”第一年財政投入1.5億元，占財政支出的8.9%，在其承受范圍。

但是，醫療資源不足和醫療費用激增的“后遺癥”并沒有因為政府的重金投入而消除。

縣外就醫就成了一個大問題。

由于縣內定點醫院的住院費設定了上限，造成了醫院之間推諉病人。使得本就見肘捉襟的醫療資源，利用率下降，部分病人不得不轉向縣外。

截至2010年，神木7%左右的縣外就醫人次所花費的住院費用已經占到總住院費用的40%左右，消耗了大約1/3的醫保報銷資金。

此外，醫院“誘導消費”提高利潤的情況也并沒有因為財政支付的介入消失。

據社科院數據，“免費醫療”前，神木縣醫院的剖宮產率只有13%，實施當年這一數字就飆升至41%。截至2010年，剖宮產率更是達到了46%。

有研究“神木醫改”的專家指出，剖宮產率快速大幅上漲不可能是由醫學因素導致的，唯一合理的解釋是醫保制定的剖宮產限額存在很大的“利潤空間”，給了醫生誘導病人選擇剖宮產的動機。

圖/圖蟲創意

種種壓力之下，神木縣不得不多次調整政策，財政支付收緊，個人繳費提高，與周邊縣市的報銷比例差距縮小。

2023年，神木縣“免費醫療”的報銷比例僅比周邊高10%左右，泯然眾人。同年5月，當年在神木縣委書記任上力推“免費醫療”的郭寶成落馬，這是“神木醫改”并不完美的句號。

“神木醫改”的確大幅提高了政府為醫療服務買單的比例，但解決不了水漲船高的醫療資源擠兌問題。

間接支付的“免費”假象，扭曲了醫療服務需求和供給。如果放任不管，那么大量財政資金會被“小病大治”的人性貪婪所吞噬。所以不得不嚴管，而嚴管的結果就是：行政成本激增，醫療體系效率下降。

03

政府對醫療服務干預的福利化進程，必然導致醫療行政體系的膨脹，隨之而來的就是行政成本激增。

且不說醫療福利支出超過國防支出、政府辦了大量公立醫院的西歐發達福利制國家，就是美國這樣的“半福利制國家”“免費醫療差生”，還沒大辦公立醫院，僅僅是政府對醫療體系的立法干預就造成了夸張的后果。

美國政府有過三項重大的醫療行政技術立法，分別是1980年卡特執政期間的疾病診斷付費系統法、1995年克林頓執政期間的 HIPAA （健康保險責任法）和奧巴馬執政期間的HITECH法案（高科技電子病歷法）。

這三項法案都對美國醫療領域各機構的信息保存、交換管理體系作出了強制性要求。結果導致，40多年來美國醫療的行政人員增加30多倍，醫生人數幾乎未變。

不但要加人，還要花錢。奧巴馬政府的HITECH法案通過后，各醫療機構紛紛花巨資購買符合法案標準的軟件，僅著名的麻省總醫院的相關費用就高達1.2億美元。

而這還僅僅是滿足立法要求的合規性成本，如果美國也按照李玲教授的說法，轉軌公立醫院為主的“國家醫療服務”，將要付出怎樣高昂的代價，真的不敢想象。

圖/圖蟲創意

醫療行政機構膨脹，是為了完成大量的審核。這些審核的初衷是對醫療資源的科學、高效配置，結果適得其反。

比如成熟的“國家醫療服務”幾乎都配套審核病情的分級診療制度，在實際執行中成了漫長等待的排隊系統。排隊多長時間，取決于“家庭醫生”——開點阿司匹林之類的基礎診療服務，外帶審核專科診治資格。

戰后率先推行“全民免費醫療”的英國，專科預約需要等待兩個月以上的比例達到19%。2019年瑞典患者的平均等候就診時間為73天，從專家診斷到治療的時間平均為75天。加拿大更為夸張，18%的居民等候專科診斷的時間達4個月甚至更長時間。

這樣冗長甚至是絕望的等待，是“免費醫療”無法避免的副作用。因為，兩種不同的效率評價標準天然沖突。

為了提高財政資金的運用效率，需要高度審慎的審核。而醫療體系的運行效率體現，則是病人及時得到治療。前者講究“事緩則圓”，后者要求“爭分奪秒”，這是不可調和的矛盾。

政府替病人花錢，意味著病人交出了消費自主權。所以，“事緩則圓”必然壓倒“爭分奪秒”。

李玲教授曾經高度評價我國政府的強大主導能力，她的醫改主張是繼續強化政府的行政主導。那么，她是否考慮過行政體系的運行效率呢？如果真的照她說的那么干，需要考慮的不僅是“排隊”要花多長時間，還有“排隊”標準的透明度。

這又涉及到另一個問題，那就是醫療資源分配的公平。

誠然，市場化的醫療資源分配價高者得，不能完全符合醫療服務的人道主義精神，這是一種不公平。但是，強行政主導之下的排序，比如“官高者得”、“職稱高者得”就更公平嗎？

如果醫療資源的分配是以這樣的“行政主導”方式展開，那么稅收轉化的財政支付，到底會為誰買單？誰將漫長等待，誰又能隨時就診？

只有對現實有清醒的認識，才能得出正確的結論。

04

總之，李玲教授擲地有聲的“免費醫療”之問，多少有噱頭之嫌。

她這次專訪主推的“三明醫改”，依然是個人承擔的醫保繳費和財政支付相結合，并不是真正意義上的“免費醫療”。

“三明醫改”無疑比“神木醫改”要科學嚴謹，政府的公共醫療服務支出在財政的占比提高到11.8%，也高于“神木醫改”3個百分點。但是，這些有限的改進真能克服目前中國醫療服務體系存在問題嗎？這是可以商榷的。

至于“免費醫療”這個噱頭，本身就是不切實際的。李玲教授并不當真，別人就更別當真了。

不過，既然被譽為“良心學者”，希望李教授在事實陳述、選擇例子時，還是要堅持實事求是的嚴謹，避免似是而非的模糊處理。學者畢竟是學者，既要務實，更要求真。

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