前 言

卒中主要包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等類型。重癥卒中是導(dǎo)致殘疾和死亡的

主要原因，減少其發(fā)生率、致殘率和病死率是降低卒中疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵任務(wù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)及其腦血管病學(xué)組組織專家在《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》的基礎(chǔ)上，結(jié)合該領(lǐng)域最新研究進(jìn)展、相關(guān)指南和共識(shí)，參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐，制訂了《中國(guó)重癥卒中管理指南2024》。該指南針對(duì)重癥腦梗死、重癥腦出血、動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的定義、重癥監(jiān)護(hù)與管理、神經(jīng)專科管理進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)和闡述，為重癥卒中臨床規(guī)范化診治和研究提供指導(dǎo)。

卒中主要包括腦梗死、腦出血（intracerebral hemorrhage）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）等，我國(guó)現(xiàn)有卒中患者超過1 700萬例，高居全球首位。重癥卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾負(fù)擔(dān)的主要原因，減少其發(fā)生率、致殘率和病死率是降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組于2015年組織編寫并發(fā)布了我國(guó)首部《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)也發(fā)布了相關(guān)專家共識(shí)。此版更新擬結(jié)合最新研究進(jìn)展、相關(guān)指南和共識(shí)，參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐，為重癥卒中臨床規(guī)范化診治和研究提供指導(dǎo)。由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即腦梗死）和出血性卒中（腦出血和SAH）為代表，未涵蓋腦靜脈血栓形成等腦血管病，相關(guān)內(nèi)容可參考相應(yīng)指南。本指南遵循中國(guó)腦血管病診治指南制訂原則及推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

本版指南基于不同類型卒中重癥管理共性，提出重癥卒中全程管理的理念，關(guān)注重癥管理與卒中專科診治相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和干預(yù)，為患者提供合理診治，轉(zhuǎn)重癥為輕癥，防止發(fā)展為危重癥，從而改善患者預(yù)后。我們通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索進(jìn)行證據(jù)更新和評(píng)價(jià)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和神經(jīng)重癥醫(yī)師執(zhí)筆撰寫，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)重癥、神經(jīng)外科和護(hù)理等專家多次討論形成共識(shí)，為參與重癥卒中診療的醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)化指導(dǎo)。本指南已注冊(cè)（PREPARE?2023CN092）。

PART.1

重癥卒中的概念

重癥卒中尚缺乏統(tǒng)一的定義，但不同病理類型的演變發(fā)展具有共同點(diǎn)，表現(xiàn)為神經(jīng)功能重度缺損，可伴呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至死亡。

一、重癥腦梗死

國(guó)外學(xué)者最早在1996年提出“惡性大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery， MCA）梗死”的概念來描述大面積MCA 梗死，強(qiáng)調(diào)其惡性病程和不良預(yù)后。后續(xù)衍生出重癥腦梗死相關(guān)的眾多名詞術(shù)語，可總結(jié)為4組概念：（1）重癥腦梗死：基于臨床表現(xiàn)，多在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)評(píng)估，常定義為重度神經(jīng)功能缺損［比如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥15 分］或意識(shí)障礙［比如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分≤12分］或伴心、肺、腎等器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙。（2）大面積腦梗死：基于影像學(xué)顯示梗死范圍，常用定義為CT低密度影>1/2 MCA 供血區(qū)或彌散加權(quán)成像（diffusion?weighted imaging， DWI）梗死體積>145 ml。（3）惡性腦水腫：指腦梗死后腦水腫迅速進(jìn)展，導(dǎo)致顱內(nèi)占位、腦疝，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，可致嚴(yán)重殘疾甚至死亡的惡性狀態(tài)。（4）危重癥腦梗死：指患者病情嚴(yán)重，伴發(fā)呼吸循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重癥監(jiān)護(hù)治療或神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的狀態(tài)。

二、重癥腦出血

腦出血病死率和致殘率高，臨床通常將幕上血腫≥30 ml（丘腦出血≥10 ml）或幕下血腫≥10 ml（腦干出血≥5 ml）定義為重癥腦出血，用于評(píng)估急診手術(shù)指征。

三、動(dòng)脈瘤破裂性SAH

動(dòng)脈瘤破裂性SAH常起病急驟，病死率高，故被納入危重癥管理。臨床上常使用Hunt?Hess 量表、改良Fisher量表、GCS進(jìn)行分級(jí)和評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。比如Hunt?Hess量表評(píng)分4~5分、改良Fisher量表評(píng)分3~4 分定義為高級(jí)別動(dòng)脈瘤破裂性SAH。

推薦意見：參照上述定義規(guī)范各類重癥卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以利于未來研究的開展和臨床應(yīng)用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

PART.2

卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理

一、重癥監(jiān)護(hù)

（一）神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（neurocritical care unit， NCU）

卒中單元（stroke unit）是組織化管理住院卒中患者的醫(yī)療模式，可顯著降低卒中患者的病死率和致殘率?，F(xiàn)行指南推薦盡早將卒中患者收入卒中單元，由神經(jīng)科醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行專科監(jiān)測(cè)和評(píng)估。重癥卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理等，故需入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）。配置神經(jīng)重癥醫(yī)師可改善入住ICU卒中患者的功能結(jié)局。因此，臨床上對(duì)重癥卒中的管理通常是卒中單元與ICU相結(jié)合的模式，故NCU應(yīng)運(yùn)而生。與普通ICU相比，NCU既能提供神經(jīng)專科管理又能提供重癥監(jiān)護(hù)，可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改善功能結(jié)局。

推薦意見：建議結(jié)合重癥卒中的神經(jīng)專科特點(diǎn)，運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)綜合管理，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立NCU提供重癥卒中專業(yè)管理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

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（二）入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)

輕中癥卒中患者入住ICU未能在預(yù)后和費(fèi)用方面獲益，臨床上應(yīng)進(jìn)行病情分級(jí)，識(shí)別出適于入住NCU的重癥患者。

1. 臨床指征：臨床指征是決定患者入住NCU的最主要因素，下列指標(biāo)可供參考：（1）嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙：意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤8分），嚴(yán)重顱內(nèi)占位效應(yīng)、顱內(nèi)高壓、腦疝或癲癇持續(xù)狀態(tài)。（2）急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞芎停ɑ颍C(jī)械通氣。（3）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（不能控制的高血壓危象，循環(huán)衰竭或休克需血管活性藥物維持）。（4）全身重要臟器功能障礙（心、肺、腎等），需支持治療。

2. 影像學(xué)指標(biāo)：神經(jīng)影像學(xué)可提示腦血管病情的嚴(yán)重程度，下列指標(biāo)可供參考：大面積腦梗死（CT低密度影>1/2 MCA 供血區(qū)或DWI梗死體積>145 ml）；顱內(nèi)大血腫（幕上出血量>30 ml或幕下出血量>10 ml）；廣泛SAH伴腦實(shí)質(zhì)出血或腦池積血。

3.接受特殊治療后的監(jiān)護(hù)：卒中患者在接受神經(jīng)?？浦委熀罂赡艹霈F(xiàn)病情變化，需要密切監(jiān)護(hù)，包括急性腦梗死患者血管內(nèi)介入治療或去骨瓣減壓術(shù)，腦出血患者接受顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)，動(dòng)脈瘤性SAH 患者接受動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

推薦意見：結(jié)合患者的生命體征、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別符合NCU入住標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入重癥卒中管理模式；基層醫(yī)院經(jīng)綜合評(píng)估后，有條件可轉(zhuǎn)診患者至具備NCU的上級(jí)醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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（三）重癥卒中監(jiān)測(cè)

1. 生命體征監(jiān)測(cè)：呼吸、血壓、心率、體溫和血氧飽和度等生命體征參數(shù)及血酸堿度、血電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境參數(shù)是反映患者基本生理功能的重要參數(shù)。

2. 臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：意識(shí)水平改變、神經(jīng)功能缺損程度加重、瞳孔異常變化等是病情惡化的重要體征。

3. 神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱CT可迅速、準(zhǔn)確地顯示出血部位、出血量、占位效應(yīng)及周圍腦組織受損等情況，是指南推薦的診斷腦出血和SAH的首選檢查。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦大面積腦梗死患者行CT/MRI影像學(xué)檢查評(píng)估。由于重癥患者常存在生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)障礙不配合等情況，CT較MRI具有便捷、快速、實(shí)用的優(yōu)勢(shì)。

4. 神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢查和監(jiān)測(cè)可用于癇性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)管理、昏迷患者病情和預(yù)后評(píng)估。腦干誘發(fā)電位和感覺誘發(fā)電位檢查可用于評(píng)估重癥患者的腦功能。

5. 神經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)：經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler， TCD）通過腦血流頻譜監(jiān)測(cè)，可協(xié)助評(píng)估顱高壓、腦血管痙攣、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞。經(jīng)顱彩色雙功能多普勒超聲（transcranial color Doppler）可監(jiān)測(cè)腦血流頻譜、探查腦實(shí)質(zhì)二維結(jié)構(gòu)，可評(píng)估顱內(nèi)血腫、中線偏移、腦室引流管移位等。

6.多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測(cè)：腦損傷涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制，單一的臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映其病變特征，可結(jié)合更直觀的神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)，如腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量、顱內(nèi)壓（intracranial pressure）、腦灌注壓（cerebral perfusion pressure）、乳酸/丙酮酸濃度比值等。

推薦意見：（1）重癥卒中患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征、意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能，對(duì)于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損程度加重的患者應(yīng)積極尋找和處理惡化原因（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）頭顱CT是評(píng)估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD等檢查（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）應(yīng)對(duì)重癥卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)病情評(píng)估的作用，為臨床決策提供依據(jù)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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二、重癥管理

（一）氣道管理

重癥卒中患者常伴意識(shí)障礙、腦干功能損害，或因吞咽障礙、臥床及醫(yī)源性操作等，出現(xiàn)肺部感染、低氧血癥、呼吸功能衰竭，應(yīng)進(jìn)行呼吸監(jiān)測(cè)，必要時(shí)吸氧。我國(guó)現(xiàn)行卒中指南推薦應(yīng)維持血氧飽和度>94%。評(píng)估氣管插管和機(jī)械通氣可參照下列指征：意識(shí)障礙所致氣道保護(hù)反射消失或氧飽和度不能維持，呼吸功能衰竭動(dòng)脈氧分壓<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓>60 mmHg，呼吸頻率>40次/min或<8次/min］，心功能不全伴肺水腫（如嚴(yán)重心律失常、左心功能衰竭）。病情緩解后，以下情況可考慮拔除氣管插管：自主呼吸試驗(yàn)成功、口咽部沒有唾液潴留、不需要頻繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、未使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑。如7~14 d內(nèi)不能拔管，應(yīng)考慮氣管切開術(shù)。

推薦意見：（1）應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）出現(xiàn)急性意識(shí)障礙、呼吸功能衰竭時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)評(píng)估拔除氣管插管（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）當(dāng)患者拔管失敗或插管超過14 d，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)行氣管切開（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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（二）血壓管理

急性卒中患者啟動(dòng)降壓治療前應(yīng)分析和糾正可逆誘因，比如既往高血壓、應(yīng)激反應(yīng)、低氧血癥、顱高壓、譫妄、疼痛、尿潴留或其他刺激。卒中患者血壓過高增加腦組織水腫和出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓過低增加繼發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。重癥卒中患者血壓控制目標(biāo)值應(yīng)考慮卒中類型、伴發(fā)疾病和特異性治療措施。

我國(guó)指南推薦腦梗死患者收縮壓持續(xù)≥200/110 mmHg或伴特殊疾?。▏?yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦?。┛山祲褐委煟粚?duì)準(zhǔn)備接受溶栓、取栓的患者，控制血壓<180/100 mmHg。對(duì)于腦梗死伴腦水腫患者，尚缺乏證據(jù)推薦降壓目標(biāo)值。對(duì)于低血壓患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時(shí)擴(kuò)容升壓。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)及德國(guó)神經(jīng)重癥和急診醫(yī)學(xué)會(huì)推薦大面積半球梗死（large hemispheric infarction， LHI）患者應(yīng)控制收縮壓<220 mmHg，在無出血轉(zhuǎn)化的患者中維持平均動(dòng)脈壓>85 mmHg。腦梗死患者血管內(nèi)治療術(shù)后常出現(xiàn)高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化，需謹(jǐn)慎控制血壓。

對(duì)于成功再灌注患者，BP?TARGET（Safety and Efficacy of Intensive Blood Pressure Lowering after Successful Endovascular Therapy in Acute Ischaemic Stroke）試驗(yàn)結(jié)果提示強(qiáng)化降壓至100~129 mmHg未改善患者3個(gè)月功能結(jié)局；ENCHANTED?2/MT（Intensive Blood Pressure Control After Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke）試驗(yàn)結(jié)果提示強(qiáng)化降壓至<120 mmHg可增加患者的 3個(gè)月不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。歐洲卒中組織（European Stroke Organisation， ESO）建議對(duì)于未溶栓或取栓的患者，若血壓<220/110 mmHg，不推薦發(fā)病24 h內(nèi)常規(guī)降壓，若血壓>220/120 mmHg，24 h 內(nèi)收縮壓下降<15% 可能是安全的；建議溶栓、取栓前維持血壓<185/110 mmHg，溶栓啟動(dòng)后維持血壓<180/105 mmHg；與降壓目標(biāo)收縮壓<180 mmHg 相比，不推薦在發(fā)病72 h 內(nèi)將血壓降至130~140 mmHg。我國(guó)專家共識(shí)建議，介入術(shù)后存在高灌注風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)充分評(píng)估血管再通情況和全身情況，收縮壓降至120~140 mmHg 可能是合適的；血管開通不佳的患者，為維持側(cè)支循環(huán)，不宜控制血壓至較低水平。

腦出血急性期強(qiáng)化降壓日益被接受。ESO腦出血指南推薦對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)的患者，在1 h內(nèi)將收縮壓降至<140 mmHg 是安全的且可能優(yōu)于降至<180 mmHg。基于INTERACT2（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial 2）和ATACH?2（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage?2）研究結(jié)果，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association， AHA/ASA）建議對(duì)于收縮壓150~220 mmHg 的輕中度腦出血患者，將血壓降低至140 mmHg 并維持130~150 mmHg 是安全的，且可能改善功能結(jié)局，低于130 mmHg可能有害，應(yīng)平穩(wěn)降壓，減小血壓波動(dòng)幅度。ATACH?2試驗(yàn)亞組分析結(jié)果提示重癥腦出血患者強(qiáng)化降壓可降低血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，但未改善患者的3 個(gè)月功能結(jié)局。INTERACT3 試驗(yàn)（the third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial）納入7 036例發(fā)病在6 h內(nèi)的腦出血患者（中位血腫體積15 ml），發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)化降壓（1 h 內(nèi)降壓至130~140 mmHg）的基礎(chǔ)上，結(jié)合血糖管理、體溫控制及抗凝糾正的綜合性管理方式，可改善患者6個(gè)月的功能預(yù)后。CHASE（Controlling Hypertension After Severe Cerebrovascular Event）試驗(yàn)納入發(fā)病72 h 內(nèi)、NIHSS 評(píng)分≥11 分或GCS 評(píng)分≤12 分且收縮壓150~210 mmHg的卒中患者（腦梗死241例，腦出血242例），與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療相比，個(gè)體化降壓治療（2 h內(nèi)將收縮壓較基線降低10%~15%，并維持2周）未改善功能結(jié)局。我國(guó)腦出血指南建議應(yīng)分析血壓升高的原因；對(duì)于收縮壓在150~220 mmHg 的患者，數(shù)小時(shí)內(nèi)降至130~140 mmHg是安全的；對(duì)于收縮壓>220 mmHg的患者，在密切監(jiān)測(cè)血壓的條件下，將收縮壓控制在<160 mmHg可能是合理的。

對(duì)于動(dòng)脈瘤所致SAH 患者，我國(guó)指南推薦應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，維持收縮壓<160 mmHg和平均動(dòng)脈壓>90 mmHg。ESO建議介入或手術(shù)治療動(dòng)脈瘤前，控制收縮壓<180 mmHg，維持平均動(dòng)脈壓>90 mmHg。AHA/ASA 建議當(dāng)患者血壓>180~200 mmHg時(shí)，應(yīng)緩慢降壓并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能，嚴(yán)格避免低血壓（平均動(dòng)脈壓應(yīng)>65 mmHg）。

推薦意見：（1）重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，積極尋找和糾正導(dǎo)致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行個(gè)體化管理（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）無研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應(yīng)降至<180/100 mmHg，應(yīng)減少血壓變異，避免低血壓，無出血轉(zhuǎn)化的患者維持平均動(dòng)脈壓>85 mmHg（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（3）腦出血患者降壓至130~140 mmHg是安全的，可能改善預(yù)后（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；針對(duì)重癥腦出血患者，降壓目標(biāo)尚缺乏證據(jù)，應(yīng)個(gè)體化治療和進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）目前尚缺乏證據(jù)推薦SAH的血壓目標(biāo)值，對(duì)已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂者，應(yīng)維持收縮壓<160 mmHg且保持平均動(dòng)脈壓>90 mmHg，嚴(yán)格避免低血壓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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（三）體溫管理

AHA/ASA推薦在腦梗死患者體溫>38 ℃時(shí)，應(yīng)明確和糾正發(fā)熱原因，并使用降溫藥物。ESO腦梗死體溫控制指南不推薦體溫正常的患者預(yù)防性使用降溫藥物；并指出對(duì)于體溫升高患者，尚缺乏證據(jù)支持控制體溫可改善預(yù)后。英國(guó)學(xué)者提出靶標(biāo)體溫管理，要求對(duì)于非感染性體溫升高>37.5 ℃ 的卒中患者，應(yīng)將體溫控制在（37.0±0.5） ℃。我國(guó)指南建議對(duì)體溫升高的腦梗死患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，體溫>38 ℃時(shí)應(yīng)給予退熱措施。腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱，尚無證據(jù)表明治療發(fā)熱可改善預(yù)后；對(duì)于感染所致發(fā)熱應(yīng)針對(duì)病因治療。

低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)的作用。EuroHYP?1 試驗(yàn)（European Multicenter， Randomized，Phase Ⅲ Clinical Trial of Therapeutic Hypothermia plus Best Medical Treatment versus Best Medical Treatment Alone for Acute Ischemic Stroke）設(shè)定納入目標(biāo)1 500例發(fā)病6 h內(nèi)的腦梗死患者，實(shí)際納入98例患者，提示低溫療法（34~35 ℃維持24 h）可行性有限。ICTus?L（Intravenous Thrombolysis plus Hypothermia for Acute Treatment of Ischemic Stroke）試驗(yàn)納入59例腦梗死患者（NIHSS評(píng)分≥7分），發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)低溫療法（33 ℃維持24 h）較單純?nèi)芩ńM的肺炎發(fā)生率更高，3個(gè)月功能結(jié)局無顯著差異 。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial， RCT）結(jié)果提示去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合低溫療法與單純手術(shù)相比，不改善功能預(yù)后，可能增加不良事件的發(fā)生率。ESO不推薦通過誘導(dǎo)低溫來改善腦梗死患者的功能結(jié)局。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦低溫治療可作為去骨瓣減壓術(shù)的備選方案，即對(duì)于不能行手術(shù)治療的患者，可考慮低溫治療（目標(biāo)體溫33~36 ℃，持續(xù)24~72 h）。觀察性研究結(jié)果提示對(duì)于出血量>25 ml的腦出血患者，血管內(nèi)低溫療法可降低血腫周圍水腫。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示動(dòng)脈瘤術(shù)中低溫療法對(duì)于低級(jí)別動(dòng)脈瘤SAH 的功能預(yù)后改善可能是有效的，但對(duì)于高級(jí)別動(dòng)脈瘤伴或不伴SAH的療效尚缺乏證據(jù)。

推薦意見：（1）發(fā)熱是卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥卒中患者的體溫監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時(shí)可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過38 ℃，可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式；物理降溫應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防寒顫，如發(fā)生寒顫，應(yīng)考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預(yù)后，在充分評(píng)估和溝通后如需開展低溫治療可參照相關(guān)專家共識(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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（四）血糖管理

卒中患者早期高血糖與不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。盡管卒中后低血糖發(fā)生率較低，一旦發(fā)生可加重腦缺血損傷和腦水腫而導(dǎo)致不良預(yù)后，應(yīng)盡快糾正。有研究結(jié)果提示，對(duì)于血糖升高的腦梗死患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖方案（靜脈輸注胰島素，血糖目標(biāo)4.4~7.2 mmol/L）較標(biāo)準(zhǔn)降糖方案（皮下注射胰島素，目標(biāo)4.4~9.9 mmol/L）未改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局。美國(guó)指南建議將LHI或腦梗死伴水腫患者血糖維持在7.8~10.0 mmol/L，且應(yīng)避免靜脈使用糖溶液。我國(guó)指南推薦腦梗死或腦出血患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，血糖高于10.0 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖低于3.3 mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射。ESO 建議SAH 患者血糖>10 mmol/L時(shí)給予干預(yù)。

推薦意見：（1）應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，避免血糖過高或過低（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）患者血糖高于10 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，控制目標(biāo)為7.8~10.0 mmol/L（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

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（五）血鈉管理

重癥卒中患者因脫水、高血糖、電解質(zhì)紊亂、藥物等可出現(xiàn)低鈉血癥，也可因神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征、腦性耗鹽綜合征等。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)。重癥卒中患者應(yīng)重視和避免高鈉血癥，尤其是使用甘露醇的患者。我國(guó)專家共識(shí)提出，對(duì)于LHI 患者的血鈉管控目標(biāo)為135~145 mmol/L，對(duì)于合并顱內(nèi)壓增高的患者，管控目標(biāo)為145~155 mmol/L。歐洲低鈉血癥診治指南建議應(yīng)明確低鈉血癥的病因、類型，提出低鈉血癥的臨床診治路徑、治療方法和注意事項(xiàng)，可供臨床參考。

推薦意見：（1）應(yīng)積極尋找和糾正低鈉血癥原因（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）卒中患者血鈉管控目標(biāo)為135~145 mmol/L，合并顱內(nèi)壓增高者，管控目標(biāo)為145~155 mmol/L（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）低鈉血癥糾正速度不宜過快，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度（每1~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次），建議在首個(gè)24 h內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10 mmol/L，此后每24小時(shí)不超過8 mmol/L，直到血鈉濃度達(dá)到管控目標(biāo)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）注意糾正低鈉過程的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)和積極處理滲透性脫髓鞘性腦?。á蚣?jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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（六）營(yíng)養(yǎng)支持

FOOD（Effect of Timing and Method of Enteral Tube Feeding for Dysphagic Stroke Patients）試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)于存在吞咽困難的卒中患者，發(fā)病7 d內(nèi)給予經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能改善預(yù)后。OPENS（Safety and Efficacy of Three Enteral Feeding Strategies in Patients with Severe Stroke in China）試驗(yàn)結(jié)果提示在重癥卒中患者中，充分熱卡喂養(yǎng)、改良充分熱卡喂養(yǎng)和低熱卡喂養(yǎng)方案對(duì)改善患者的90 d 預(yù)后無明顯差異，但低熱卡喂養(yǎng)增加患者的90 d 死亡率。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）建議重癥患者進(jìn)入ICU后48 h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持。重癥患者由于禁食、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、代謝消耗異常等，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后，可能出現(xiàn)以血液電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏和水鈉潴留為特征的再喂養(yǎng)綜合征。為避免再喂養(yǎng)綜合征，重癥患者提供營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)檢測(cè)血磷、血鉀、血鎂，在喂養(yǎng)過程中密切監(jiān)測(cè)和維持電解質(zhì)正常水平；營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)從低能量開始，緩慢增至目標(biāo)熱卡；啟動(dòng)喂養(yǎng)前補(bǔ)充維生素B1，并在營(yíng)養(yǎng)方案中添加復(fù)合維生素。對(duì)于重癥卒中患者應(yīng)早期積極評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和給予營(yíng)養(yǎng)支持，具體適應(yīng)證、操作方法和營(yíng)養(yǎng)方案詳見相關(guān)指南。

推薦意見：（1）重癥卒中患者應(yīng)及早評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。（2）早期評(píng)估患者的吞咽和胃腸功能，確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

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（七）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

疼痛管理原則是在明確和積極處理疼痛原因的前提下配合鎮(zhèn)痛治療，避免因止痛治療掩蓋病情變化。應(yīng)注意避免過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如低血壓、免疫抑制、血栓事件、延長(zhǎng)輔助通氣時(shí)間和意識(shí)障礙時(shí)間等。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)指南推薦對(duì)出現(xiàn)疼痛的LHI患者可使用止痛藥物治療，但缺乏證據(jù)推薦止痛藥物的種類。ESO建議SAH患者可選擇的止痛藥為對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)于嚴(yán)重頭痛者可選擇可待因或曲馬多；在破裂動(dòng)脈瘤未閉塞之前避免使用水楊酸類藥物。國(guó)內(nèi)外專家建議在鎮(zhèn)靜治療前或同時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，可使用Richmond躁動(dòng)?鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation?Sedation Scale，RASS）、Riker 鎮(zhèn)靜?躁動(dòng)量表（Sedation?AgitationScale， SAS）等評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度。對(duì)于神經(jīng)重癥患者，有學(xué)者提出以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜策略，使用右美托咪啶等非苯二氮?類為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜藥，具體藥物選擇可參照相關(guān)指南。

推薦意見：重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時(shí)，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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（八）防治并發(fā)癥

1.肺炎：卒中相關(guān)性肺炎指非機(jī)械通氣患者在卒中發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。重癥患者使用機(jī)械通氣可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。卒中后肺炎的防治可參見相關(guān)指南和共識(shí)。

推薦意見：（1）重癥卒中患者應(yīng)警惕卒中相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用，應(yīng)盡快完善病原學(xué)檢查，針對(duì)性地選用抗菌藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2.深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）：我國(guó)指南推薦腦梗死患者應(yīng)盡早活動(dòng)、抬高下肢，避免下肢輸液。但重癥卒中患者通常生命體征不穩(wěn)定，故應(yīng)結(jié)合具體情況在沒有禁忌證的情況下適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于臥床制動(dòng)的卒中患者，現(xiàn)行指南均推薦氣壓泵間斷充氣加壓裝置降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后，不推薦使用彈力襪預(yù)防DVT。歐美指南不推薦制動(dòng)患者常規(guī)使用抗凝治療預(yù)防DVT；對(duì)于DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者可給予皮下低分子肝素或普通肝素，并指出相對(duì)于普通肝素，低分子肝素使用更方便且可能更好地降低DVT風(fēng)險(xiǎn)，但未改善功能結(jié)局。我國(guó)腦梗死指南不推薦臥床患者常規(guī)預(yù)防性使用抗凝治療，對(duì)于已發(fā)生DVT或肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌證的患者，可給予低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林。腦出血患者易發(fā)生DVT，是否使用抗凝藥物應(yīng)權(quán)衡DVT、肺栓塞及再出血風(fēng)險(xiǎn)，待血腫穩(wěn)定后，個(gè)體化治療。

推薦意見：（1）重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無禁忌證的情況下，鼓勵(lì)早期活動(dòng)、抬高下肢（Ⅰ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于臥床制動(dòng)的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT，不推薦使用彈力襪（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于DVT 高風(fēng)險(xiǎn)或疑似患者，可行D?二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查（Ⅱ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。（4）臥床腦梗死患者不推薦無選擇性使用抗凝藥物預(yù)防DVT，對(duì)于已發(fā)生DVT或高風(fēng)險(xiǎn)患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）腦出血和SAH患者應(yīng)重視預(yù)防DVT，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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（九）護(hù)理和康復(fù)

應(yīng)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸，意識(shí)障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎、DVT和壓瘡的發(fā)生，對(duì)排尿障礙患者應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)以減少泌尿系統(tǒng)感染。

推薦意見：應(yīng)加強(qiáng)重癥卒中患者的護(hù)理和康復(fù)，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

PART.3

重癥卒中的神經(jīng)?？乒芾?/strong>

一、危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防

重癥卒中患者常出現(xiàn)病情惡化，在臨床管理中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能，明確惡化原因，針對(duì)病因治療。腦水腫和出血轉(zhuǎn)化是腦梗死急性期常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及臨床惡化的主要原因。嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損和大面積腦梗死是較為公認(rèn)的惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因素。溶栓、取栓后成功血管再通可降低惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防危重癥腦梗死的發(fā)生。腦出血后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能缺損。有學(xué)者提出頭顱CT顯示混合征、黑洞征和島征對(duì)腦出血后血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。腦出血后血壓升高與血腫擴(kuò)大和不良預(yù)后均相關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和維持患者的血壓穩(wěn)定，控制血壓可減少血腫擴(kuò)大。遲發(fā)性腦缺血是SAH患者死亡和殘疾的主要原因，其主要病理機(jī)制為血管痙攣，腦血管造影是診斷腦血管痙攣的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可使用改良Fisher量表評(píng)估患者的血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)顱多普勒血管超聲對(duì)于血管痙攣具有高敏感度和高陰性預(yù)測(cè)值，常用于臨床監(jiān)測(cè)。現(xiàn)行指南建議SAH患者維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，推薦使用尼莫地平治療血管痙攣，預(yù)防遲發(fā)性腦缺血、改善預(yù)后。

推薦意見：（1）腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）腦出血后血壓控制可減少血腫擴(kuò)大（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）SAH后使用尼莫地平可改善患者預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

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二、神經(jīng)科特異性治療

重癥卒中的診治應(yīng)遵循腦血管病的神經(jīng)科診治原則，但因其神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重、常伴意識(shí)障礙和多種并發(fā)癥，診治存在特殊性。現(xiàn)以重癥腦梗死為例重點(diǎn)闡述，其與腦出血和SAH的共性部分可做參考，個(gè)性部分可參見相關(guān)?？浦改?。

（一）重癥腦梗死的診治

重癥腦梗死患者的急性期診治流程如下。

第1步：判斷是否有氣道和循環(huán)功能不穩(wěn)定等威脅生命的情況并及時(shí)處理。

第2步：評(píng)估是否適合靜脈溶栓（核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證）。

第3步：評(píng)估是否適合機(jī)械取栓（核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證，請(qǐng)介入醫(yī)師評(píng)估）。

第4步：評(píng)估是否為惡性大腦中動(dòng)脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死（核對(duì)去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估）。

第5步：評(píng)估是否符合前述NCU收治標(biāo)準(zhǔn)，納入神經(jīng)重癥綜合管理模式，密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予?？浦委?、對(duì)癥支持、并發(fā)癥防治及相關(guān)內(nèi)科治療。

1.靜脈溶栓：目前缺乏針對(duì)重癥腦梗死的溶栓試驗(yàn)，臨床可參考現(xiàn)有RCT 的重癥患者亞組數(shù)據(jù)。我國(guó)指南推薦發(fā)病3 h內(nèi)的腦梗死患者，溶栓指征不受基線NIHSS評(píng)分限制；發(fā)病3.0~4.5 h內(nèi)NIHSS 評(píng)分>25 分為相對(duì)禁忌證。AHA/ASA 指出發(fā)病3.0~4.5 h 內(nèi)NIHSS 評(píng)分>25 分患者溶栓的獲益尚不明確。ESO建議對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)的腦梗死患者，即使存在重度神經(jīng)功能缺損（如NIHSS評(píng)分>25分），也可給予靜脈溶栓治療。影像學(xué)結(jié)果顯示的腦缺血范圍也是評(píng)估腦梗死嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。我國(guó)指南和AHA/ASA 指南將早期CT 顯示大面積低密度影列為靜脈溶栓的禁忌證。ESO 推薦對(duì)于基線CT 顯示早期缺血征象>1/3 MCA供血區(qū)或Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≤7 分的患者，經(jīng)謹(jǐn)慎選擇可考慮靜脈溶栓。

推薦意見：（1）目前尚缺乏針對(duì)重癥腦梗死患者靜脈溶栓的RCT，有待進(jìn)一步研究（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5 h內(nèi)的患者，如果其NIHSS評(píng)分>25分或影像學(xué)結(jié)果顯示大面積缺血改變，應(yīng)充分評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益可能，經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后個(gè)體化考慮是否給予靜脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.血管內(nèi)介入治療：重癥或大面積腦梗死多因大動(dòng)脈閉塞所致，是血管內(nèi)介入治療的潛在適應(yīng)證。RESCUE?Japan LIMIT（ Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra?Acute Embolism?Japan Large Ischemic Core Trial）、ANGEL?ASPECT（Endovascular Therapy in Acute Anterior Circulation Large Vessel Occlusive Patients with a Large Infarct Core trial）、SELECT2（Randomized Controlled Trial to Optimize Patient′s Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke）和TESION（Efficacy and Safety of Thrombectomy in Stroke with Extended Lesion and Extended Time Window）試驗(yàn)及相關(guān)薈萃分析結(jié)果均提示對(duì)于發(fā)病24 h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心（如ASPECTS評(píng)分3~5分）患者，血管內(nèi)介入治療可改善患者的功能預(yù)后?；讋?dòng)脈閉塞可導(dǎo)致意識(shí)障礙、重度神經(jīng)功能缺損甚至殘疾、死亡等不良預(yù)后。ATTENTION 試驗(yàn)（Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar?Artery Occlusion）納入發(fā)病12 h內(nèi)、NIHSS評(píng)分≥10分、后循環(huán)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（posterior circulation?Alberta Stroke Program Early CT Score，pc?ASPECTS）≥6分的基底動(dòng)脈閉塞患者，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療可改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局；該療效存在于NIHSS 評(píng)分≥20 分亞組，但在pc?ASPECTS 評(píng)分<8 分亞組中無顯著療效。BAOCHE 試驗(yàn)（Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial）納入發(fā)病6~24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥6 分且pc?ASPECTS 評(píng)分≥6 分的基底動(dòng)脈閉塞患者，證實(shí)了血管內(nèi)治療對(duì)患者3個(gè)月功能結(jié)局的療效；該療效存在于pc?ASPECTS評(píng)分<9分患者亞組中，但在NIHSS 評(píng)分>20 分的亞組中無顯著療效。

推薦意見：（1）對(duì)于發(fā)病在24 h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學(xué)篩選，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可個(gè)體化選擇血管內(nèi)取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于基底動(dòng)脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對(duì)重癥患者的血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)，有待進(jìn)一步研究（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

3.抗血小板治療：早期大型研究國(guó)際卒中試驗(yàn)（International Stroke Trial， IST）和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)（Chinese Acute Stroke Trial， CAST）結(jié)果提示阿司匹林可降低腦梗死患者隨訪期末的病死率和殘疾率，減少疾病復(fù)發(fā)。CAST試驗(yàn)亞組分析提示阿司匹林療效在伴和不伴意識(shí)障礙的腦梗死患者間無顯著差異。重癥或大面積腦梗死患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，現(xiàn)有雙聯(lián)抗血小板研究都將重癥患者排除在外，尚缺乏針對(duì)重癥腦梗死患者的臨床試驗(yàn)。

推薦意見：重癥或大面積腦梗死患者若無相關(guān)禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個(gè)體化治療有待研究（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4.抗凝治療：心源性栓塞常起病急、病情重，抗凝是重要的二級(jí)預(yù)防措施。心源性栓塞重癥患者易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。歐洲心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)卒中嚴(yán)重程度提出1?3?6?12 原則，建議重癥腦梗死（NIHSS 評(píng)分≥16分）發(fā)病12 d后啟動(dòng)抗凝。歐美神經(jīng)重癥專家建議大面積腦梗死患者應(yīng)在發(fā)病2~4周啟動(dòng)抗凝。英國(guó)指南建議致殘性腦梗死患者需延遲至發(fā)病14 d后啟動(dòng)抗凝治療。我國(guó)指南建議對(duì)出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的患者，在神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)14 d內(nèi)給予抗凝治療，對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)者可推遲啟動(dòng)時(shí)機(jī)至發(fā)病14 d后。

推薦意見：心源性重癥或大面積腦梗死患者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化處理；對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在發(fā)病2周后酌情啟用抗凝治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（二）重癥腦出血和SAH診治

重癥腦出血和SAH 診治見外科治療部分、顱內(nèi)壓增高部分及相關(guān)?？浦改?。

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三、嚴(yán)重并發(fā)癥處理

（一）顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高是重癥卒中病情惡化進(jìn)展的常見病理過程。在臨床工作和既往文獻(xiàn)中，常將腦水腫和顱內(nèi)高壓混用，但具有臨床意義的腦水腫應(yīng)為腦組織腫脹所致顱內(nèi)壓升高甚至腦疝的情況。

1.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：LHI患者硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提示的顱內(nèi)壓增高可預(yù)測(cè)臨床惡化和死亡。但有研究結(jié)果提示當(dāng)LHI患者出現(xiàn)腦疝征象時(shí)，顱內(nèi)壓仍可在正常范圍。與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相比，通過密切的臨床和影像學(xué)監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)腦疝征象更具臨床意義。因此，我國(guó)專家共識(shí)推薦應(yīng)用瞳孔、意識(shí)、肢體自主運(yùn)動(dòng)等臨床征象作為L(zhǎng)HI腦疝的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)替代。梗阻性腦室出血患者的顱內(nèi)壓>30 mmHg可預(yù)測(cè)不良功能預(yù)后。ESO腦出血指南指出，目前尚無證據(jù)支持顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可改善臨床結(jié)局。我國(guó)腦出血指南建議在有條件的情況下，重癥患者可進(jìn)行顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè)。

推薦意見：目前缺乏充分證據(jù)推薦重癥卒中患者常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征（比如意識(shí)狀態(tài)和瞳孔改變）及影像學(xué)征象變化綜合評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.顱內(nèi)壓管理：（1）一般治療：對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，如出現(xiàn)明顯血壓波動(dòng)，應(yīng)警惕顱內(nèi)高壓加重甚至腦疝。應(yīng)維持患者的正常體溫、血鈉和血?dú)猓刂蒲?，?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時(shí)復(fù)查頭顱CT。LHI患者頭位抬高可降低顱內(nèi)壓，但同時(shí)會(huì)降低腦灌注壓。盡管頭位抬高時(shí)腦灌注壓降低，但局部腦組織氧分壓較平臥位無顯著差異。HeadPoST 試驗(yàn)（Cluster?Randomized， Crossover Trial of Head Positioning in Acute Stroke）亞組分析結(jié)果提示中重癥卒中患者頭位抬高30°與平臥位相比，并不改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦LHI患者常規(guī)選用平臥位；對(duì)顱內(nèi)壓增高患者，可抬高頭位至30°。我國(guó)指南推薦對(duì)于顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、密切監(jiān)測(cè)其生命體征。

推薦意見：應(yīng)避免和及時(shí)處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D 級(jí)證據(jù)）。

（2）藥物治療：對(duì)于卒中伴顱內(nèi)壓增高的患者，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓。美國(guó)相關(guān)指南共識(shí)建議高滲鹽水或甘露醇可作為顱高壓的初始治療；對(duì)于腦出血伴顱高壓患者，高滲鹽水可能優(yōu)于甘露醇；不推薦腦梗死患者預(yù)防性使用甘露醇。我國(guó)相關(guān)指南共識(shí)推薦LHI患者降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無效時(shí)可選用高滲鹽水，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉和血漿滲透壓變化；腦出血患者可個(gè)體化給予甘露醇和高滲鹽水脫水降顱壓。一項(xiàng)薈萃分析納入112例顱內(nèi)壓增高的卒中或腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇。對(duì)于顱內(nèi)壓增高的SAH 患者，甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，但缺乏改善臨床結(jié)局的證據(jù)。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)于顱內(nèi)壓增高的患者，可使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，推薦將神經(jīng)功能惡化合并顱內(nèi)壓>25 mmHg作為觸發(fā)滲透性治療的閾值。我國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組推薦高滲鹽水可用于治療腦梗死、腦出血、SAH所致的顱內(nèi)高壓?，F(xiàn)有研究結(jié)果未顯示糖皮質(zhì)激素對(duì)腦梗死患者功能結(jié)局的療效，對(duì)于合并腦水腫患者尚缺乏相關(guān)研究。MARVEL（Methylprednisolone as Adjunctive to Endovascular Treatment for Acute Large Vessel Occlusion）試驗(yàn)結(jié)果提示，對(duì)于發(fā)病24 h的內(nèi)急性大血管閉塞性腦梗死患者，血管再通早期聯(lián)用3 d 小劑量甲潑尼龍（2 mg·kg-1·d-1）與安慰劑相比，未改善患者的3 個(gè)月功能結(jié)局，但降低了死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血和肺炎風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用的脫水劑還有甘油、呋塞米、白蛋白等，但尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持其改善重癥患者的功能結(jié)局。

推薦意見：（1）推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，糾正腦疝，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥頻次（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能不全時(shí)慎用；使用高滲鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血鈉濃度，短期快速血鈉濃度的上升可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)注意評(píng)估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用（Ⅰ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。（4）基于現(xiàn)有證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素對(duì)功能結(jié)局的療效，不推薦腦梗死患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，適當(dāng)劑量、短療程個(gè)體化使用的療效和安全性有待研究（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）對(duì)積極藥物治療下病情仍惡化的患者，需請(qǐng)神經(jīng)外科評(píng)估手術(shù)治療指征（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)；見外科治療部分）。

（二）癇性發(fā)作

現(xiàn)有指南不推薦腦梗死患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；卒中后7 d內(nèi)僅1次癲癇發(fā)作，通?？刹皇褂每拱d癇藥物；卒中后7 d內(nèi)癲癇發(fā)作≥2次，推薦使用抗癲癇藥物，癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物；卒中7 d之后發(fā)作的癲癇，建議按癲癇常規(guī)診治長(zhǎng)期藥物治療?？墒褂肧eLECT（Severity of stroke， Large?artery atherosclerosis，Early seizure， Cortical involvement， Territory of MCA）評(píng)分來預(yù)測(cè)腦梗死7 d后的癇性發(fā)作。腦出血尤其是腦葉出血易引起癇性發(fā)作，預(yù)防性抗癲癇藥物可減少發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，但有研究結(jié)果顯示預(yù)防性抗癲癇治療會(huì)增加嚴(yán)重殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)?？墒褂肅AVE（Cortical involvement of intracerebral hemorrhage， Age<65 years， Volume>10， and Early seizure within 7 days of intracerebral hemorrhage）評(píng)分預(yù)測(cè)腦出血7 d 后癇性發(fā)作。我國(guó)指南不推薦腦出血患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物，對(duì)疑為癇性發(fā)作的患者應(yīng)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，如監(jiān)測(cè)到癇性放電或有臨床癇性發(fā)作，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療?，F(xiàn)有指南不推薦SAH患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物；對(duì)于有明確癇性發(fā)作的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療；對(duì)于有遲發(fā)性癲癇危險(xiǎn)因素的患者，可考慮長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。由于重癥卒中病情更重、病灶范圍更大、皮質(zhì)受累概率更高，故癇性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)可能顯著增加，但目前缺乏重癥卒中癲癇發(fā)生率的相關(guān)資料，其針對(duì)性防治方案有待研究。

推薦意見：（1）建議對(duì)不明原因的昏迷或意識(shí)改變的卒中患者，應(yīng)行腦電圖檢查，持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于癇性發(fā)作患者，遵循現(xiàn)有指南，根據(jù)發(fā)作臨床特征，建議盡早使用抗癲癇藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）現(xiàn)有證據(jù)不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物，應(yīng)結(jié)合重癥卒中特征開展研究（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

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四、外科治療

重癥卒中患者可因腦梗死或出血范圍大、腦水腫、出血轉(zhuǎn)化等產(chǎn)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝等，需及時(shí)評(píng)估手術(shù)指征。對(duì)于年齡60歲以下、發(fā)病48 h內(nèi)的惡性MCA梗死患者，去骨瓣減壓術(shù)可改善患者預(yù)后。該療效在60~80歲患者中也得到證實(shí)。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)建議對(duì)于LHI患者評(píng)估去骨瓣減壓術(shù)指征時(shí)無需顧慮年齡，但指出對(duì)>60歲的患者應(yīng)對(duì)患方充分知情告知術(shù)后可能遺留嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚無定論，美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)建議LHI患者在發(fā)病24~48 h內(nèi)腦疝征象尚未形成時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。我國(guó)指南推薦對(duì)于大面積大腦半球或小腦梗死患者，如出現(xiàn)早期腦疝征象、經(jīng)積極內(nèi)科治療仍出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓表現(xiàn)或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化、伴影像學(xué)腦水腫占位征象，應(yīng)及時(shí)評(píng)估去骨瓣減壓手術(shù)指征。ESO 指出對(duì)于發(fā)病>48 h 或年齡>60歲的LHI患者接受去骨瓣減壓術(shù)對(duì)于降低死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)的療效和安全性為低等級(jí)證據(jù)，占位性小腦梗死是否獲益于去骨瓣減壓術(shù)或腦脊液引流尚缺乏RCT證據(jù)，均有待研究。

對(duì)于大面積腦出血患者或腦梗死后大面積出血轉(zhuǎn)化的患者，外科手術(shù)可清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、改善預(yù)后。我國(guó)腦出血指南推薦對(duì)于伴神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血患者，無論有無腦室梗阻，均應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫；對(duì)于幕上腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面不超過1 cm的患者，可考慮開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)；對(duì)于血腫超過40 ml伴意識(shí)障礙惡化的重癥患者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。對(duì)于大面積腦梗死、腦室出血、小腦大面積梗死或出血、SAH伴腦積水等所致腦脊液循環(huán)梗阻導(dǎo)致臨床惡化時(shí)，可考慮腦脊液引流。具體手術(shù)指征及術(shù)式參見相關(guān)指南。

推薦意見：對(duì)經(jīng)積極藥物治療后仍出現(xiàn)病情進(jìn)行性惡化的卒中患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科評(píng)估急診手術(shù)指征，根據(jù)患者病情可選擇去骨瓣減壓術(shù)和（或）腦室引流術(shù)等治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

文獻(xiàn)來源：中華神經(jīng)科雜志 2024 年7 月第 57 卷第 7 期

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