前 言

卒中主要包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等類型。重癥卒中是導致殘疾和死亡的

主要原因，減少其發生率、致殘率和病死率是降低卒中疾病負擔的關鍵任務。中華醫學會神經病學會及其腦血管病學組組織專家在《中國重癥腦血管病管理共識2015》的基礎上，結合該領域最新研究進展、相關指南和共識，參考國際標準并結合我國國情和臨床實踐，制訂了《中國重癥卒中管理指南2024》。該指南針對重癥腦梗死、重癥腦出血、動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血的定義、重癥監護與管理、神經?？乒芾磉M行了系統總結和闡述，為重癥卒中臨床規范化診治和研究提供指導。

卒中主要包括腦梗死、腦出血（intracerebral hemorrhage）、蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）等，我國現有卒中患者超過1 700萬例，高居全球首位。重癥卒中是導致死亡和殘疾負擔的主要原因，減少其發生率、致殘率和病死率是降低疾病負擔的關鍵。中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組于2015年組織編寫并發布了我國首部《中國重癥腦血管病管理共識2015》，中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組及中國醫師協會神經內科醫師分會神經重癥專委會也發布了相關專家共識。此版更新擬結合最新研究進展、相關指南和共識，參考國際標準并結合我國國情和臨床實踐，為重癥卒中臨床規范化診治和研究提供指導。由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即腦梗死）和出血性卒中（腦出血和SAH）為代表，未涵蓋腦靜脈血栓形成等腦血管病，相關內容可參考相應指南。本指南遵循中國腦血管病診治指南制訂原則及推薦強度和證據等級標準（表1）。

表1 推薦強度與證據等級標準

本版指南基于不同類型卒中重癥管理共性，提出重癥卒中全程管理的理念，關注重癥管理與卒中?？圃\治相結合，強調早期識別和干預，為患者提供合理診治，轉重癥為輕癥，防止發展為危重癥，從而改善患者預后。我們通過系統文獻檢索進行證據更新和評價，由神經內科醫師和神經重癥醫師執筆撰寫，經過神經內科、神經重癥、神經外科和護理等專家多次討論形成共識，為參與重癥卒中診療的醫務人員提供專業化指導。本指南已注冊（PREPARE?2023CN092）。

PART.1

重癥卒中的概念

重癥卒中尚缺乏統一的定義，但不同病理類型的演變發展具有共同點，表現為神經功能重度缺損，可伴呼吸、循環等多系統嚴重功能障礙，導致嚴重殘疾甚至死亡。

一、重癥腦梗死

國外學者最早在1996年提出“惡性大腦中動脈（middle cerebral artery， MCA）梗死”的概念來描述大面積MCA 梗死，強調其惡性病程和不良預后。后續衍生出重癥腦梗死相關的眾多名詞術語，可總結為4組概念：（1）重癥腦梗死：基于臨床表現，多在發病1個月內評估，常定義為重度神經功能缺損［比如美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥15 分］或意識障礙［比如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤12分］或伴心、肺、腎等器官系統嚴重功能障礙。（2）大面積腦梗死：基于影像學顯示梗死范圍，常用定義為CT低密度影>1/2 MCA 供血區或彌散加權成像（diffusion?weighted imaging， DWI）梗死體積>145 ml。（3）惡性腦水腫：指腦梗死后腦水腫迅速進展，導致顱內占位、腦疝，臨床表現為神經功能進行性惡化，可致嚴重殘疾甚至死亡的惡性狀態。（4）危重癥腦梗死：指患者病情嚴重，伴發呼吸循環系統或其他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重癥監護治療或神經外科手術干預的狀態。

二、重癥腦出血

腦出血病死率和致殘率高，臨床通常將幕上血腫≥30 ml（丘腦出血≥10 ml）或幕下血腫≥10 ml（腦干出血≥5 ml）定義為重癥腦出血，用于評估急診手術指征。

三、動脈瘤破裂性SAH

動脈瘤破裂性SAH常起病急驟，病死率高，故被納入危重癥管理。臨床上常使用Hunt?Hess 量表、改良Fisher量表、GCS進行分級和評估手術時機。比如Hunt?Hess量表評分4~5分、改良Fisher量表評分3~4 分定義為高級別動脈瘤破裂性SAH。

推薦意見：參照上述定義規范各類重癥卒中的診斷標準，以利于未來研究的開展和臨床應用（Ⅰ級推薦，C級證據）。

PART.2

卒中的重癥監護與管理

一、重癥監護

（一）神經重癥監護病房（neurocritical care unit， NCU）

卒中單元（stroke unit）是組織化管理住院卒中患者的醫療模式，可顯著降低卒中患者的病死率和致殘率。現行指南推薦盡早將卒中患者收入卒中單元，由神經科醫師和護士對患者進行?？票O測和評估。重癥卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流動力學監測和管理等，故需入住重癥監護病房（intensive care unit， ICU）。配置神經重癥醫師可改善入住ICU卒中患者的功能結局。因此，臨床上對重癥卒中的管理通常是卒中單元與ICU相結合的模式，故NCU應運而生。與普通ICU相比，NCU既能提供神經專科管理又能提供重癥監護，可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改善功能結局。

推薦意見：建議結合重癥卒中的神經專科特點，運用重癥醫學技術綜合管理，有條件的醫院應建立NCU提供重癥卒中專業管理（Ⅰ級推薦，B級證據）。

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（二）入住NCU的標準

輕中癥卒中患者入住ICU未能在預后和費用方面獲益，臨床上應進行病情分級，識別出適于入住NCU的重癥患者。

1. 臨床指征：臨床指征是決定患者入住NCU的最主要因素，下列指標可供參考：（1）嚴重神經功能障礙：意識障礙（GCS評分≤8分），嚴重顱內占位效應、顱內高壓、腦疝或癲癇持續狀態。（2）急性呼吸衰竭，需要氣管插管和（或）機械通氣。（3）血液動力學不穩定（不能控制的高血壓危象，循環衰竭或休克需血管活性藥物維持）。（4）全身重要臟器功能障礙（心、肺、腎等），需支持治療。

2. 影像學指標：神經影像學可提示腦血管病情的嚴重程度，下列指標可供參考：大面積腦梗死（CT低密度影>1/2 MCA 供血區或DWI梗死體積>145 ml）；顱內大血腫（幕上出血量>30 ml或幕下出血量>10 ml）；廣泛SAH伴腦實質出血或腦池積血。

3.接受特殊治療后的監護：卒中患者在接受神經?？浦委熀罂赡艹霈F病情變化，需要密切監護，包括急性腦梗死患者血管內介入治療或去骨瓣減壓術，腦出血患者接受顱內血腫清除或抽吸術，動脈瘤性SAH 患者接受動脈瘤栓塞術或動脈瘤夾閉術。

推薦意見：結合患者的生命體征、臨床表現和影像學特征對其病情嚴重程度進行評估，識別符合NCU入住標準的患者，納入重癥卒中管理模式；基層醫院經綜合評估后，有條件可轉診患者至具備NCU的上級醫院（Ⅰ級推薦，C級證據）。

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（三）重癥卒中監測

1. 生命體征監測：呼吸、血壓、心率、體溫和血氧飽和度等生命體征參數及血酸堿度、血電解質等內環境參數是反映患者基本生理功能的重要參數。

2. 臨床神經功能監測：意識水平改變、神經功能缺損程度加重、瞳孔異常變化等是病情惡化的重要體征。

3. 神經影像學檢查：頭顱CT可迅速、準確地顯示出血部位、出血量、占位效應及周圍腦組織受損等情況，是指南推薦的診斷腦出血和SAH的首選檢查。國內外相關指南均推薦大面積腦梗死患者行CT/MRI影像學檢查評估。由于重癥患者常存在生命體征不穩定、意識障礙不配合等情況，CT較MRI具有便捷、快速、實用的優勢。

4. 神經電生理檢查：腦電圖檢查和監測可用于癇性發作和癲癇持續狀態管理、昏迷患者病情和預后評估。腦干誘發電位和感覺誘發電位檢查可用于評估重癥患者的腦功能。

5. 神經超聲監測：經顱多普勒超聲（transcranial Doppler， TCD）通過腦血流頻譜監測，可協助評估顱高壓、腦血管痙攣、腦動脈狹窄或閉塞。經顱彩色雙功能多普勒超聲（transcranial color Doppler）可監測腦血流頻譜、探查腦實質二維結構，可評估顱內血腫、中線偏移、腦室引流管移位等。

6.多模式神經生理功能監測：腦損傷涉及復雜的病理生理機制，單一的臨床、實驗室或影像學指標不能準確反映其病變特征，可結合更直觀的神經生理學指標，如腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量、顱內壓（intracranial pressure）、腦灌注壓（cerebral perfusion pressure）、乳酸/丙酮酸濃度比值等。

推薦意見：（1）重癥卒中患者應密切監測其生命體征、意識狀態和神經功能，對于出現生命體征不穩、意識障礙、神經功能缺損程度加重的患者應積極尋找和處理惡化原因（Ⅱ級推薦，C級證據）。（2）頭顱CT是評估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD等檢查（Ⅱ級推薦，C級證據）。（3）應對重癥卒中患者進行系統的監測和評估，進一步研究多模式神經生理監測系統對病情評估的作用，為臨床決策提供依據（Ⅰ級推薦，C級證據）。

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二、重癥管理

（一）氣道管理

重癥卒中患者常伴意識障礙、腦干功能損害，或因吞咽障礙、臥床及醫源性操作等，出現肺部感染、低氧血癥、呼吸功能衰竭，應進行呼吸監測，必要時吸氧。我國現行卒中指南推薦應維持血氧飽和度>94%。評估氣管插管和機械通氣可參照下列指征：意識障礙所致氣道保護反射消失或氧飽和度不能維持，呼吸功能衰竭動脈氧分壓<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓>60 mmHg，呼吸頻率>40次/min或<8次/min］，心功能不全伴肺水腫（如嚴重心律失常、左心功能衰竭）。病情緩解后，以下情況可考慮拔除氣管插管：自主呼吸試驗成功、口咽部沒有唾液潴留、不需要頻繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、未使用鎮痛劑或鎮靜劑。如7~14 d內不能拔管，應考慮氣管切開術。

推薦意見：（1）應重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）出現急性意識障礙、呼吸功能衰竭時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣（Ⅰ級推薦，C級證據）。（3）當患者病情穩定后應及時評估拔除氣管插管（Ⅰ級推薦，C級證據）。（4）當患者拔管失敗或插管超過14 d，應選擇時機行氣管切開（Ⅱ級推薦，C級證據）。

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（二）血壓管理

急性卒中患者啟動降壓治療前應分析和糾正可逆誘因，比如既往高血壓、應激反應、低氧血癥、顱高壓、譫妄、疼痛、尿潴留或其他刺激。卒中患者血壓過高增加腦組織水腫和出血風險，血壓過低增加繼發性腦缺血風險。重癥卒中患者血壓控制目標值應考慮卒中類型、伴發疾病和特異性治療措施。

我國指南推薦腦梗死患者收縮壓持續≥200/110 mmHg或伴特殊疾?。▏乐匦墓δ懿蝗?、主動脈夾層、高血壓腦?。┛山祲褐委煟粚蕚浣邮苋芩?、取栓的患者，控制血壓<180/100 mmHg。對于腦梗死伴腦水腫患者，尚缺乏證據推薦降壓目標值。對于低血壓患者應積極尋找和處理病因，必要時擴容升壓。美國神經重癥協會及德國神經重癥和急診醫學會推薦大面積半球梗死（large hemispheric infarction， LHI）患者應控制收縮壓<220 mmHg，在無出血轉化的患者中維持平均動脈壓>85 mmHg。腦梗死患者血管內治療術后常出現高灌注綜合征或出血轉化，需謹慎控制血壓。

對于成功再灌注患者，BP?TARGET（Safety and Efficacy of Intensive Blood Pressure Lowering after Successful Endovascular Therapy in Acute Ischaemic Stroke）試驗結果提示強化降壓至100~129 mmHg未改善患者3個月功能結局；ENCHANTED?2/MT（Intensive Blood Pressure Control After Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke）試驗結果提示強化降壓至<120 mmHg可增加患者的 3個月不良結局風險。歐洲卒中組織（European Stroke Organisation， ESO）建議對于未溶栓或取栓的患者，若血壓<220/110 mmHg，不推薦發病24 h內常規降壓，若血壓>220/120 mmHg，24 h 內收縮壓下降<15% 可能是安全的；建議溶栓、取栓前維持血壓<185/110 mmHg，溶栓啟動后維持血壓<180/105 mmHg；與降壓目標收縮壓<180 mmHg 相比，不推薦在發病72 h 內將血壓降至130~140 mmHg。我國專家共識建議，介入術后存在高灌注風險的患者，應充分評估血管再通情況和全身情況，收縮壓降至120~140 mmHg 可能是合適的；血管開通不佳的患者，為維持側支循環，不宜控制血壓至較低水平。

腦出血急性期強化降壓日益被接受。ESO腦出血指南推薦對于發病6 h內的患者，在1 h內將收縮壓降至<140 mmHg 是安全的且可能優于降至<180 mmHg?；贗NTERACT2（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial 2）和ATACH?2（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage?2）研究結果，美國心臟協會/美國卒中協會（American Heart Association/American Stroke Association， AHA/ASA）建議對于收縮壓150~220 mmHg 的輕中度腦出血患者，將血壓降低至140 mmHg 并維持130~150 mmHg 是安全的，且可能改善功能結局，低于130 mmHg可能有害，應平穩降壓，減小血壓波動幅度。ATACH?2試驗亞組分析結果提示重癥腦出血患者強化降壓可降低血腫擴大的風險，但未改善患者的3 個月功能結局。INTERACT3 試驗（the third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial）納入7 036例發病在6 h內的腦出血患者（中位血腫體積15 ml），發現在強化降壓（1 h 內降壓至130~140 mmHg）的基礎上，結合血糖管理、體溫控制及抗凝糾正的綜合性管理方式，可改善患者6個月的功能預后。CHASE（Controlling Hypertension After Severe Cerebrovascular Event）試驗納入發病72 h 內、NIHSS 評分≥11 分或GCS 評分≤12 分且收縮壓150~210 mmHg的卒中患者（腦梗死241例，腦出血242例），與標準降壓治療相比，個體化降壓治療（2 h內將收縮壓較基線降低10%~15%，并維持2周）未改善功能結局。我國腦出血指南建議應分析血壓升高的原因；對于收縮壓在150~220 mmHg 的患者，數小時內降至130~140 mmHg是安全的；對于收縮壓>220 mmHg的患者，在密切監測血壓的條件下，將收縮壓控制在<160 mmHg可能是合理的。

對于動脈瘤所致SAH 患者，我國指南推薦應監測血壓，維持收縮壓<160 mmHg和平均動脈壓>90 mmHg。ESO建議介入或手術治療動脈瘤前，控制收縮壓<180 mmHg，維持平均動脈壓>90 mmHg。AHA/ASA 建議當患者血壓>180~200 mmHg時，應緩慢降壓并嚴密監測患者神經功能，嚴格避免低血壓（平均動脈壓應>65 mmHg）。

推薦意見：（1）重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據，應密切監測血壓，積極尋找和糾正導致血壓升高的可逆原因，遵循現行指南進行個體化管理（Ⅱ級推薦，C級證據）。（2）無研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應降至<180/100 mmHg，應減少血壓變異，避免低血壓，無出血轉化的患者維持平均動脈壓>85 mmHg（Ⅰ級推薦，B 級證據）。（3）腦出血患者降壓至130~140 mmHg是安全的，可能改善預后（Ⅱ級推薦，B級證據）；針對重癥腦出血患者，降壓目標尚缺乏證據，應個體化治療和進一步研究（Ⅱ級推薦，C級證據）。（4）目前尚缺乏證據推薦SAH的血壓目標值，對已發生動脈瘤破裂者，應維持收縮壓<160 mmHg且保持平均動脈壓>90 mmHg，嚴格避免低血壓（Ⅲ級推薦，C級證據）。

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（三）體溫管理

AHA/ASA推薦在腦梗死患者體溫>38 ℃時，應明確和糾正發熱原因，并使用降溫藥物。ESO腦梗死體溫控制指南不推薦體溫正常的患者預防性使用降溫藥物；并指出對于體溫升高患者，尚缺乏證據支持控制體溫可改善預后。英國學者提出靶標體溫管理，要求對于非感染性體溫升高>37.5 ℃ 的卒中患者，應將體溫控制在（37.0±0.5） ℃。我國指南建議對體溫升高的腦梗死患者應尋找和處理發熱原因，體溫>38 ℃時應給予退熱措施。腦出血患者可因顱內血腫刺激、感染或中樞性原因出現高熱，尚無證據表明治療發熱可改善預后；對于感染所致發熱應針對病因治療。

低溫治療具有降低顱內壓和神經保護的作用。EuroHYP?1 試驗（European Multicenter， Randomized，Phase Ⅲ Clinical Trial of Therapeutic Hypothermia plus Best Medical Treatment versus Best Medical Treatment Alone for Acute Ischemic Stroke）設定納入目標1 500例發病6 h內的腦梗死患者，實際納入98例患者，提示低溫療法（34~35 ℃維持24 h）可行性有限。ICTus?L（Intravenous Thrombolysis plus Hypothermia for Acute Treatment of Ischemic Stroke）試驗納入59例腦梗死患者（NIHSS評分≥7分），發現靜脈溶栓聯合血管內低溫療法（33 ℃維持24 h）較單純溶栓組的肺炎發生率更高，3個月功能結局無顯著差異 。隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT）結果提示去骨瓣減壓術聯合低溫療法與單純手術相比，不改善功能預后，可能增加不良事件的發生率。ESO不推薦通過誘導低溫來改善腦梗死患者的功能結局。美國神經重癥協會推薦低溫治療可作為去骨瓣減壓術的備選方案，即對于不能行手術治療的患者，可考慮低溫治療（目標體溫33~36 ℃，持續24~72 h）。觀察性研究結果提示對于出血量>25 ml的腦出血患者，血管內低溫療法可降低血腫周圍水腫。Cochrane系統評價提示動脈瘤術中低溫療法對于低級別動脈瘤SAH 的功能預后改善可能是有效的，但對于高級別動脈瘤伴或不伴SAH的療效尚缺乏證據。

推薦意見：（1）發熱是卒中患者預后不良的危險因素，應加強對重癥卒中患者的體溫監測（Ⅱ級推薦，C級證據）。（2）體溫升高時應全面尋找發熱原因，在治療病因的同時可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過38 ℃，可采用物理降溫與藥物降溫相結合的方式；物理降溫應注意監測和預防寒顫，如發生寒顫，應考慮調整物理降溫為藥物降溫（Ⅰ級推薦，C級證據）。（3）目前缺乏證據支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預后，在充分評估和溝通后如需開展低溫治療可參照相關專家共識（Ⅱ級推薦，C級證據）。

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（四）血糖管理

卒中患者早期高血糖與不良預后風險增加相關。盡管卒中后低血糖發生率較低，一旦發生可加重腦缺血損傷和腦水腫而導致不良預后，應盡快糾正。有研究結果提示，對于血糖升高的腦梗死患者進行強化降糖方案（靜脈輸注胰島素，血糖目標4.4~7.2 mmol/L）較標準降糖方案（皮下注射胰島素，目標4.4~9.9 mmol/L）未改善患者的3個月功能結局。美國指南建議將LHI或腦梗死伴水腫患者血糖維持在7.8~10.0 mmol/L，且應避免靜脈使用糖溶液。我國指南推薦腦梗死或腦出血患者應加強血糖監測，將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，血糖高于10.0 mmol/L時可給予胰島素治療，血糖低于3.3 mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射。ESO 建議SAH 患者血糖>10 mmol/L時給予干預。

推薦意見：（1）應密切監測患者血糖水平，避免血糖過高或過低（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）患者血糖高于10 mmol/L時可給予胰島素治療，控制目標為7.8~10.0 mmol/L（Ⅱ級推薦，B級證據）。

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（五）血鈉管理

重癥卒中患者因脫水、高血糖、電解質紊亂、藥物等可出現低鈉血癥，也可因神經系統損傷出現抗利尿激素分泌失調綜合征、腦性耗鹽綜合征等。低鈉血癥的臨床表現與血鈉降低的程度和速度有關。重癥卒中患者應重視和避免高鈉血癥，尤其是使用甘露醇的患者。我國專家共識提出，對于LHI 患者的血鈉管控目標為135~145 mmol/L，對于合并顱內壓增高的患者，管控目標為145~155 mmol/L。歐洲低鈉血癥診治指南建議應明確低鈉血癥的病因、類型，提出低鈉血癥的臨床診治路徑、治療方法和注意事項，可供臨床參考。

推薦意見：（1）應積極尋找和糾正低鈉血癥原因（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）卒中患者血鈉管控目標為135~145 mmol/L，合并顱內壓增高者，管控目標為145~155 mmol/L（Ⅱ級推薦，C級證據）。（3）低鈉血癥糾正速度不宜過快，應密切監測血鈉濃度（每1~6小時監測1次），建議在首個24 h內，血鈉濃度上升速度不超過10 mmol/L，此后每24小時不超過8 mmol/L，直到血鈉濃度達到管控目標（Ⅱ級推薦，C級證據）。（4）注意糾正低鈉過程的不良反應，監測和積極處理滲透性脫髓鞘性腦?。á蚣壨扑]，C級證據）。

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（六）營養支持

FOOD（Effect of Timing and Method of Enteral Tube Feeding for Dysphagic Stroke Patients）試驗結果提示對于存在吞咽困難的卒中患者，發病7 d內給予經鼻飼管腸內營養可能改善預后。OPENS（Safety and Efficacy of Three Enteral Feeding Strategies in Patients with Severe Stroke in China）試驗結果提示在重癥卒中患者中，充分熱卡喂養、改良充分熱卡喂養和低熱卡喂養方案對改善患者的90 d 預后無明顯差異，但低熱卡喂養增加患者的90 d 死亡率。歐洲臨床營養與代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）建議重癥患者進入ICU后48 h內給予營養支持。重癥患者由于禁食、營養攝入不足、代謝消耗異常等，重新攝入營養物質后，可能出現以血液電解質紊亂、維生素缺乏和水鈉潴留為特征的再喂養綜合征。為避免再喂養綜合征，重癥患者提供營養支持前應檢測血磷、血鉀、血鎂，在喂養過程中密切監測和維持電解質正常水平；營養支持應從低能量開始，緩慢增至目標熱卡；啟動喂養前補充維生素B1，并在營養方案中添加復合維生素。對于重癥卒中患者應早期積極評估營養風險和給予營養支持，具體適應證、操作方法和營養方案詳見相關指南。

推薦意見：（1）重癥卒中患者應及早評估營養風險，制訂營養支持方案（Ⅰ級推薦，B 級證據）。（2）早期評估患者的吞咽和胃腸功能，確定營養支持途徑，推薦腸內營養支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營養不能提供所需的全部目標熱量，可考慮腸內外營養結合或腸外營養支持（Ⅰ級推薦，B級證據）。

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（七）鎮靜鎮痛治療

疼痛管理原則是在明確和積極處理疼痛原因的前提下配合鎮痛治療，避免因止痛治療掩蓋病情變化。應注意避免過度鎮靜或鎮痛導致的不良反應，如低血壓、免疫抑制、血栓事件、延長輔助通氣時間和意識障礙時間等。美國神經重癥協會指南推薦對出現疼痛的LHI患者可使用止痛藥物治療，但缺乏證據推薦止痛藥物的種類。ESO建議SAH患者可選擇的止痛藥為對乙酰氨基酚，對于嚴重頭痛者可選擇可待因或曲馬多；在破裂動脈瘤未閉塞之前避免使用水楊酸類藥物。國內外專家建議在鎮靜治療前或同時給予鎮痛治療，可使用Richmond躁動?鎮靜量表（Richmond Agitation?Sedation Scale，RASS）、Riker 鎮靜?躁動量表（Sedation?AgitationScale， SAS）等評估患者的鎮靜深度。對于神經重癥患者，有學者提出以鎮痛為基礎、淺鎮靜為目標的鎮靜策略，使用右美托咪啶等非苯二氮?類為基礎的鎮靜藥，具體藥物選擇可參照相關指南。

推薦意見：重癥卒中患者出現明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時，可根據病情選擇鎮靜、鎮痛藥物，應使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥（Ⅱ級推薦，C級證據）。

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（八）防治并發癥

1.肺炎：卒中相關性肺炎指非機械通氣患者在卒中發病7 d內新出現的肺炎。重癥患者使用機械通氣可能發生呼吸機相關性肺炎。卒中后肺炎的防治可參見相關指南和共識。

推薦意見：（1）重癥卒中患者應警惕卒中相關性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（Ⅰ級推薦，C級證據）。（3）疑有肺炎的發熱患者或診斷肺炎后應盡早開始經驗性抗感染治療，但不推薦預防性使用，應盡快完善病原學檢查，針對性地選用抗菌藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。

2.深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT）：我國指南推薦腦梗死患者應盡早活動、抬高下肢，避免下肢輸液。但重癥卒中患者通常生命體征不穩定，故應結合具體情況在沒有禁忌證的情況下適當運動。對于臥床制動的卒中患者，現行指南均推薦氣壓泵間斷充氣加壓裝置降低DVT的風險、改善預后，不推薦使用彈力襪預防DVT。歐美指南不推薦制動患者常規使用抗凝治療預防DVT；對于DVT高風險患者可給予皮下低分子肝素或普通肝素，并指出相對于普通肝素，低分子肝素使用更方便且可能更好地降低DVT風險，但未改善功能結局。我國腦梗死指南不推薦臥床患者常規預防性使用抗凝治療，對于已發生DVT或肺栓塞高風險且無禁忌證的患者，可給予低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林。腦出血患者易發生DVT，是否使用抗凝藥物應權衡DVT、肺栓塞及再出血風險，待血腫穩定后，個體化治療。

推薦意見：（1）重癥卒中患者在病情穩定、無禁忌證的情況下，鼓勵早期活動、抬高下肢（Ⅰ級推薦，C 級證據）。（2）對于臥床制動的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預防DVT，不推薦使用彈力襪（Ⅰ級推薦，A 級證據）。（3）對于DVT 高風險或疑似患者，可行D?二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查（Ⅱ級推薦，C 級證據）。（4）臥床腦梗死患者不推薦無選擇性使用抗凝藥物預防DVT，對于已發生DVT或高風險患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林（Ⅱ級推薦，C級證據）。（5）腦出血和SAH患者應重視預防DVT，權衡獲益和風險后個體化治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

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（九）護理和康復

應早期評估和處理吞咽困難和誤吸，意識障礙患者應注意預防肺炎、DVT和壓瘡的發生，對排尿障礙患者應早期評估和康復以減少泌尿系統感染。

推薦意見：應加強重癥卒中患者的護理和康復，密切觀察患者的病情變化，預防并發癥的發生，改善患者預后（Ⅰ級推薦，B級證據）。

PART.3

重癥卒中的神經專科管理

一、危重癥卒中的預測和預防

重癥卒中患者常出現病情惡化，在臨床管理中應密切監測患者的生命體征、意識狀態和神經功能，明確惡化原因，針對病因治療。腦水腫和出血轉化是腦梗死急性期常見神經系統并發癥及臨床惡化的主要原因。嚴重神經功能缺損和大面積腦梗死是較為公認的惡性腦水腫和出血轉化的預測因素。溶栓、取栓后成功血管再通可降低惡性腦水腫風險，從而預防危重癥腦梗死的發生。腦出血后數小時可出現血腫擴大，加重神經功能缺損。有學者提出頭顱CT顯示混合征、黑洞征和島征對腦出血后血腫擴大及不良預后具有預測價值。腦出血后血壓升高與血腫擴大和不良預后均相關，應密切監測和維持患者的血壓穩定，控制血壓可減少血腫擴大。遲發性腦缺血是SAH患者死亡和殘疾的主要原因，其主要病理機制為血管痙攣，腦血管造影是診斷腦血管痙攣的“金標準”，可使用改良Fisher量表評估患者的血管痙攣風險。經顱多普勒血管超聲對于血管痙攣具有高敏感度和高陰性預測值，常用于臨床監測?，F行指南建議SAH患者維持體液平衡和正常循環血容量，推薦使用尼莫地平治療血管痙攣，預防遲發性腦缺血、改善預后。

推薦意見：（1）腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風險（Ⅱ級推薦，C級證據）。（2）腦出血后血壓控制可減少血腫擴大（Ⅱ級推薦，C級證據）。（3）SAH后使用尼莫地平可改善患者預后（Ⅰ級推薦，A級證據）。

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二、神經科特異性治療

重癥卒中的診治應遵循腦血管病的神經科診治原則，但因其神經功能缺損程度嚴重、常伴意識障礙和多種并發癥，診治存在特殊性。現以重癥腦梗死為例重點闡述，其與腦出血和SAH的共性部分可做參考，個性部分可參見相關?？浦改?。

（一）重癥腦梗死的診治

重癥腦梗死患者的急性期診治流程如下。

第1步：判斷是否有氣道和循環功能不穩定等威脅生命的情況并及時處理。

第2步：評估是否適合靜脈溶栓（核對適應證和禁忌證）。

第3步：評估是否適合機械取栓（核對適應證和禁忌證，請介入醫師評估）。

第4步：評估是否為惡性大腦中動脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死（核對去骨瓣減壓術適應證和禁忌證，請神經外科醫師評估）。

第5步：評估是否符合前述NCU收治標準，納入神經重癥綜合管理模式，密切監測生命體征，給予?？浦委?、對癥支持、并發癥防治及相關內科治療。

1.靜脈溶栓：目前缺乏針對重癥腦梗死的溶栓試驗，臨床可參考現有RCT 的重癥患者亞組數據。我國指南推薦發病3 h內的腦梗死患者，溶栓指征不受基線NIHSS評分限制；發病3.0~4.5 h內NIHSS 評分>25 分為相對禁忌證。AHA/ASA 指出發病3.0~4.5 h 內NIHSS 評分>25 分患者溶栓的獲益尚不明確。ESO建議對于發病4.5 h內的腦梗死患者，即使存在重度神經功能缺損（如NIHSS評分>25分），也可給予靜脈溶栓治療。影像學結果顯示的腦缺血范圍也是評估腦梗死嚴重程度的常用指標。我國指南和AHA/ASA 指南將早期CT 顯示大面積低密度影列為靜脈溶栓的禁忌證。ESO 推薦對于基線CT 顯示早期缺血征象>1/3 MCA供血區或Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≤7 分的患者，經謹慎選擇可考慮靜脈溶栓。

推薦意見：（1）目前尚缺乏針對重癥腦梗死患者靜脈溶栓的RCT，有待進一步研究（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）對于發病時間在4.5 h內的患者，如果其NIHSS評分>25分或影像學結果顯示大面積缺血改變，應充分評估患者的風險和獲益可能，經謹慎評估后個體化考慮是否給予靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，C級證據）。

2.血管內介入治療：重癥或大面積腦梗死多因大動脈閉塞所致，是血管內介入治療的潛在適應證。RESCUE?Japan LIMIT（ Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra?Acute Embolism?Japan Large Ischemic Core Trial）、ANGEL?ASPECT（Endovascular Therapy in Acute Anterior Circulation Large Vessel Occlusive Patients with a Large Infarct Core trial）、SELECT2（Randomized Controlled Trial to Optimize Patient′s Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke）和TESION（Efficacy and Safety of Thrombectomy in Stroke with Extended Lesion and Extended Time Window）試驗及相關薈萃分析結果均提示對于發病24 h內的前循環大動脈閉塞所致大梗死核心（如ASPECTS評分3~5分）患者，血管內介入治療可改善患者的功能預后。基底動脈閉塞可導致意識障礙、重度神經功能缺損甚至殘疾、死亡等不良預后。ATTENTION 試驗（Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar?Artery Occlusion）納入發病12 h內、NIHSS評分≥10分、后循環Alberta卒中項目早期CT評分（posterior circulation?Alberta Stroke Program Early CT Score，pc?ASPECTS）≥6分的基底動脈閉塞患者，發現血管內治療可改善患者的3個月功能結局；該療效存在于NIHSS 評分≥20 分亞組，但在pc?ASPECTS 評分<8 分亞組中無顯著療效。BAOCHE 試驗（Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial）納入發病6~24 h內NIHSS評分≥6 分且pc?ASPECTS 評分≥6 分的基底動脈閉塞患者，證實了血管內治療對患者3個月功能結局的療效；該療效存在于pc?ASPECTS評分<9分患者亞組中，但在NIHSS 評分>20 分的亞組中無顯著療效。

推薦意見：（1）對于發病在24 h內的前循環大動脈閉塞所致大梗死核心患者，經合理的臨床和影像學篩選，謹慎評估獲益和風險后，可個體化選擇血管內取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。（2）對于基底動脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對重癥患者的血管內治療臨床試驗，有待進一步研究（Ⅰ級推薦，C級證據）。

3.抗血小板治療：早期大型研究國際卒中試驗（International Stroke Trial， IST）和中國急性卒中試驗（Chinese Acute Stroke Trial， CAST）結果提示阿司匹林可降低腦梗死患者隨訪期末的病死率和殘疾率，減少疾病復發。CAST試驗亞組分析提示阿司匹林療效在伴和不伴意識障礙的腦梗死患者間無顯著差異。重癥或大面積腦梗死患者的出血風險較高，現有雙聯抗血小板研究都將重癥患者排除在外，尚缺乏針對重癥腦梗死患者的臨床試驗。

推薦意見：重癥或大面積腦梗死患者若無相關禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯抗血小板治療，個體化治療有待研究（Ⅱ級推薦，C級證據）。

4.抗凝治療：心源性栓塞常起病急、病情重，抗凝是重要的二級預防措施。心源性栓塞重癥患者易發生出血轉化，抗凝治療后出血風險相對較高。歐洲心臟病學會根據卒中嚴重程度提出1?3?6?12 原則，建議重癥腦梗死（NIHSS 評分≥16分）發病12 d后啟動抗凝。歐美神經重癥專家建議大面積腦梗死患者應在發病2~4周啟動抗凝。英國指南建議致殘性腦梗死患者需延遲至發病14 d后啟動抗凝治療。我國指南建議對出血轉化低風險的患者，在神經功能缺損出現14 d內給予抗凝治療，對于出血高風險者可推遲啟動時機至發病14 d后。

推薦意見：心源性重癥或大面積腦梗死患者應結合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學特征評估卒中復發和出血風險，個體化處理；對于出血高風險患者，建議在發病2周后酌情啟用抗凝治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

（二）重癥腦出血和SAH診治

重癥腦出血和SAH 診治見外科治療部分、顱內壓增高部分及相關?？浦改?。

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三、嚴重并發癥處理

（一）顱內壓增高

顱內壓增高是重癥卒中病情惡化進展的常見病理過程。在臨床工作和既往文獻中，常將腦水腫和顱內高壓混用，但具有臨床意義的腦水腫應為腦組織腫脹所致顱內壓升高甚至腦疝的情況。

1.顱內壓監測：LHI患者硬膜下顱內壓監測提示的顱內壓增高可預測臨床惡化和死亡。但有研究結果提示當LHI患者出現腦疝征象時，顱內壓仍可在正常范圍。與有創顱內壓監測相比，通過密切的臨床和影像學監測早期發現腦疝征象更具臨床意義。因此，我國專家共識推薦應用瞳孔、意識、肢體自主運動等臨床征象作為LHI腦疝的早期監測指標，不應完全被有創顱內壓監測替代。梗阻性腦室出血患者的顱內壓>30 mmHg可預測不良功能預后。ESO腦出血指南指出，目前尚無證據支持顱內壓監測可改善臨床結局。我國腦出血指南建議在有條件的情況下，重癥患者可進行顱內壓和腦灌注壓監測。

推薦意見：目前缺乏充分證據推薦重癥卒中患者常規使用顱內壓監測，應結合臨床癥狀體征（比如意識狀態和瞳孔改變）及影像學征象變化綜合評估（Ⅱ級推薦，C級證據）。

2.顱內壓管理：（1）一般治療：對于顱內壓增高患者，應密切監測血壓，如出現明顯血壓波動，應警惕顱內高壓加重甚至腦疝。應維持患者的正常體溫、血鈉和血氣，控制血糖，鎮靜鎮痛，及時復查頭顱CT。LHI患者頭位抬高可降低顱內壓，但同時會降低腦灌注壓。盡管頭位抬高時腦灌注壓降低，但局部腦組織氧分壓較平臥位無顯著差異。HeadPoST 試驗（Cluster?Randomized， Crossover Trial of Head Positioning in Acute Stroke）亞組分析結果提示中重癥卒中患者頭位抬高30°與平臥位相比，并不改善患者的3個月功能結局。美國神經重癥協會推薦LHI患者常規選用平臥位；對顱內壓增高患者，可抬高頭位至30°。我國指南推薦對于顱內壓增高者，應臥床、適度抬高床頭、密切監測其生命體征。

推薦意見：應避免和及時處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦，D 級證據）。

（2）藥物治療：對于卒中伴顱內壓增高的患者，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水可降低顱內壓。美國相關指南共識建議高滲鹽水或甘露醇可作為顱高壓的初始治療；對于腦出血伴顱高壓患者，高滲鹽水可能優于甘露醇；不推薦腦梗死患者預防性使用甘露醇。我國相關指南共識推薦LHI患者降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無效時可選用高滲鹽水，同時密切監測血鈉和血漿滲透壓變化；腦出血患者可個體化給予甘露醇和高滲鹽水脫水降顱壓。一項薈萃分析納入112例顱內壓增高的卒中或腦損傷患者，發現高滲鹽水降低顱內壓的效果優于甘露醇。對于顱內壓增高的SAH 患者，甘露醇和高滲鹽水可降低顱內壓，但缺乏改善臨床結局的證據。歐洲重癥醫學會建議對于顱內壓增高的患者，可使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內壓，推薦將神經功能惡化合并顱內壓>25 mmHg作為觸發滲透性治療的閾值。我國神經外科重癥管理協作組推薦高滲鹽水可用于治療腦梗死、腦出血、SAH所致的顱內高壓?，F有研究結果未顯示糖皮質激素對腦梗死患者功能結局的療效，對于合并腦水腫患者尚缺乏相關研究。MARVEL（Methylprednisolone as Adjunctive to Endovascular Treatment for Acute Large Vessel Occlusion）試驗結果提示，對于發病24 h的內急性大血管閉塞性腦梗死患者，血管再通早期聯用3 d 小劑量甲潑尼龍（2 mg·kg-1·d-1）與安慰劑相比，未改善患者的3 個月功能結局，但降低了死亡率、癥狀性顱內出血和肺炎風險。臨床常用的脫水劑還有甘油、呋塞米、白蛋白等，但尚缺乏高質量證據支持其改善重癥患者的功能結局。

推薦意見：（1）推薦對顱內壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術治療等（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）甘露醇和高滲鹽水可降低顱內壓，糾正腦疝，臨床上可根據患者的具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥頻次（Ⅱ級推薦，C級證據）。（3）使用甘露醇時應監測腎功能，急性腎功能不全時慎用；使用高滲鹽水應監測血清滲透壓和血鈉濃度，短期快速血鈉濃度的上升可導致嚴重不良反應，應注意評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用（Ⅰ級推薦，C 級證據）。（4）基于現有證據不支持糖皮質激素對功能結局的療效，不推薦腦梗死患者常規使用糖皮質激素治療腦水腫和顱內高壓，適當劑量、短療程個體化使用的療效和安全性有待研究（Ⅰ級推薦，A級證據）。（5）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓，但其改善預后的療效有待研究（Ⅱ級推薦，B級證據）。（6）對積極藥物治療下病情仍惡化的患者，需請神經外科評估手術治療指征（Ⅰ級推薦，B級證據；見外科治療部分）。

（二）癇性發作

現有指南不推薦腦梗死患者預防性應用抗癲癇藥物；卒中后7 d內僅1次癲癇發作，通?？刹皇褂每拱d癇藥物；卒中后7 d內癲癇發作≥2次，推薦使用抗癲癇藥物，癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；卒中7 d之后發作的癲癇，建議按癲癇常規診治長期藥物治療?？墒褂肧eLECT（Severity of stroke， Large?artery atherosclerosis，Early seizure， Cortical involvement， Territory of MCA）評分來預測腦梗死7 d后的癇性發作。腦出血尤其是腦葉出血易引起癇性發作，預防性抗癲癇藥物可減少發作風險，但有研究結果顯示預防性抗癲癇治療會增加嚴重殘疾和死亡的風險?？墒褂肅AVE（Cortical involvement of intracerebral hemorrhage， Age<65 years， Volume>10， and Early seizure within 7 days of intracerebral hemorrhage）評分預測腦出血7 d 后癇性發作。我國指南不推薦腦出血患者預防性使用抗癲癇藥物，對疑為癇性發作的患者應行持續腦電圖監測，如監測到癇性放電或有臨床癇性發作，應給予抗癲癇藥物治療?，F有指南不推薦SAH患者預防性使用抗癲癇藥物；對于有明確癇性發作的患者應給予抗癲癇藥物治療；對于有遲發性癲癇危險因素的患者，可考慮長期使用抗癲癇藥物。由于重癥卒中病情更重、病灶范圍更大、皮質受累概率更高，故癇性發作的風險可能顯著增加，但目前缺乏重癥卒中癲癇發生率的相關資料，其針對性防治方案有待研究。

推薦意見：（1）建議對不明原因的昏迷或意識改變的卒中患者，應行腦電圖檢查，持續腦電監測有助于發現非驚厥癲癇持續狀態（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）對于癇性發作患者，遵循現有指南，根據發作臨床特征，建議盡早使用抗癲癇藥物（Ⅰ級推薦，C級證據）。（3）現有證據不推薦預防性使用抗癲癇藥物，應結合重癥卒中特征開展研究（Ⅰ級推薦，C級證據）。

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四、外科治療

重癥卒中患者可因腦梗死或出血范圍大、腦水腫、出血轉化等產生占位效應，導致顱內壓增高、腦疝等，需及時評估手術指征。對于年齡60歲以下、發病48 h內的惡性MCA梗死患者，去骨瓣減壓術可改善患者預后。該療效在60~80歲患者中也得到證實。美國神經重癥協會建議對于LHI患者評估去骨瓣減壓術指征時無需顧慮年齡，但指出對>60歲的患者應對患方充分知情告知術后可能遺留嚴重殘疾的風險。關于手術時機的選擇目前尚無定論，美國神經重癥協會建議LHI患者在發病24~48 h內腦疝征象尚未形成時行去骨瓣減壓術。我國指南推薦對于大面積大腦半球或小腦梗死患者，如出現早期腦疝征象、經積極內科治療仍出現嚴重顱內高壓表現或神經功能進行性惡化、伴影像學腦水腫占位征象，應及時評估去骨瓣減壓手術指征。ESO 指出對于發病>48 h 或年齡>60歲的LHI患者接受去骨瓣減壓術對于降低死亡和殘疾風險的療效和安全性為低等級證據，占位性小腦梗死是否獲益于去骨瓣減壓術或腦脊液引流尚缺乏RCT證據，均有待研究。

對于大面積腦出血患者或腦梗死后大面積出血轉化的患者，外科手術可清除血腫、緩解顱內高壓、改善預后。我國腦出血指南推薦對于伴神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血患者，無論有無腦室梗阻，均應盡快手術清除血腫；對于幕上腦葉出血超過30 ml且距皮質表面不超過1 cm的患者，可考慮開顱血腫清除術或微創手術；對于血腫超過40 ml伴意識障礙惡化的重癥患者，可考慮微創手術清除血腫。對于大面積腦梗死、腦室出血、小腦大面積梗死或出血、SAH伴腦積水等所致腦脊液循環梗阻導致臨床惡化時，可考慮腦脊液引流。具體手術指征及術式參見相關指南。

推薦意見：對經積極藥物治療后仍出現病情進行性惡化的卒中患者，應及時請神經外科評估急診手術指征，根據患者病情可選擇去骨瓣減壓術和（或）腦室引流術等治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

文獻來源：中華神經科雜志 2024 年7 月第 57 卷第 7 期

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