患者涂先生，男性，43歲。

因騎車不慎摔傷致神志欠清3小時余入院。入院時為昏睡狀態，頭面部皮膚可見破損、出血不止，GCS評分10分，生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：1、硬膜外血腫（左側額葉）；2、應激性潰瘍 消化道出血；3、顱骨多發性骨折；4、面部挫裂傷；5、右肱骨近端粉碎性骨折。

入院后予急診面部清創縫合，神經外科保守治療，期間有發作過一次癲癇持續狀態，予靜注米達唑侖后控制，后口服抗癲癇藥治療。患者已入院治療一周，現神志清醒，生理反射存在，病理反射陰性，擬行右肱骨骨折切開復位內固定術，抗癲癇藥物口服至手術日晨。

此患者手術區域除受臂叢神經支配外，還受起源于頸叢的鎖骨上神經和胸神經的肋間臂神經支配。（注：臂內側皮神經是臂叢神經的分支）

解剖圖中綠色標記的神經為肋間臂神經和第三肋間臂神經

因為此手術切口區域有起源于頸叢的鎖骨上神經和胸神經的肋間臂神經支配，單純臂叢神經阻滯難以保證麻醉效果，可采取保留自主呼吸喉罩全麻+臂叢神經阻滯，或者直接氣管插管全麻。

如果不采用全麻，是否可行呢？

1、高位硬膜外麻醉，2、肌間溝臂叢+胸椎旁神經阻滯，3、肌間溝臂叢+胸壁神經阻滯（PECS） 這些方法輔以靜脈強化，或者再加上鎖骨上神經阻滯，麻醉效果應該能很不錯。（注：筆者個人經驗，選擇高位肌間溝阻滯，加大藥物用量，藥物通常能蔓延到與它相鄰的起源于頸叢的鎖骨上神經。）——這些方法都有一個共同的缺點：操作門檻稍高！

筆者想起了一個麻醉醫師容易遺忘的方法——皮神經阻滯（操作簡單，穿刺方法相當于打局麻），可以作為此例患者臂叢神經阻滯的有效補充。

8:50 入室，監測生命體征、吸氧、輸液，舒芬太尼7.5ml（1ug/ml）緩慢靜注；

8:55 超聲引導下右側肌間溝臂叢神經阻滯（0.33%羅哌卡因30ml）；

9:11 皮神經阻滯（0.33%羅哌卡因8ml）；

9:23 利多卡因50mg+丙泊酚30mg靜注 開始消毒鋪巾；

9:24 右美托咪定40ug+NS100ml 靜滴；

9:30 切皮 手術用時120分鐘；

11:35 安返病房。

患者手術過程中情緒穩定，能交流，消毒鋪巾以及整個手術過程無疼痛不適主訴。

鄱陽工業園區醫院（鄱陽湖第二醫院）麻醉科 龍旭

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