9月27日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》），并就此召開新聞發布會。

《意見》明確，醫保監管對象將從機構向個人延伸，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”管理。

“一人一檔”終生伴隨

據介紹，管理對象方面，主要包括定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，《意見》明確為兩大類人員：

第一類是醫院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。

第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。

在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度分為四個記分檔次：相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1~6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。

一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

不同扣分分段存在多種情況，比如在執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，并被醫保部門通報的，記1—3分；被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的，每次記10—12分。

新聞發布會上，醫保局相關負責人表示，無錫虹橋醫院事件屬于最嚴重的欺詐騙保行為，將記10-12分，不排除一次性記滿12分的可能性。

另外，醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案。

每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。

每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

與此同時，記分處理不僅全國聯網聯動，還將與衛健委、藥監局互聯互通。一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

為確保政策平穩有序落地，《意見》明確分步實施、穩妥推進，不搞一刀切，3年內逐步將相關人員納入管理。此外，新制度還鼓勵醫務人員改正錯誤，建立修復機制。對于積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等措施。

也就是說，醫生除了規培證、執業醫師證之外，還將多一個“醫保合格證”。

嚴管時代之前，20余年探索路

嚴管時代，大勢所趨。但值得一提的是，我國在相關方面的探索，最早可以溯源到22年前。

2002年，鎮江市出臺《社會醫療保險定點醫療機構和定點醫師管理暫行辦法》，對定點醫療機構的執業醫師實行定點醫師準入和備案制度，定點醫師發生違規行為造成醫保基金損失時予以相應處罰。

隨后，各地方醫保經辦機構或委托醫院或直接與醫師簽訂醫保醫師服務協議，或實施登記備案管理或實施積分制管理，將醫療服務監管由醫療機構端延伸至醫務人員端，強化醫師作為醫保基金“守門人”的責任，規范其醫藥行為，保障醫療服務質量。

從2006年開始，浙江省湖州市、山東省、江西省等多個統籌地區開始分別對這項制度進行了探索。在扣分標準上，各地都明確了數十種違規情形，針對不同的違規情形扣除相應的分數。

例如，2011年4月，北京朝陽發布《朝陽區基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理辦法（試行）》，選取有代表性的42家醫院率先施行醫保醫師制度，簽訂醫保服務醫師協議，完成醫保服務醫師登記備案工作。次月初，北京就開出了首張暫停醫師醫保處方權的“罰單”。

2017年，廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳印發《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》，對醫保醫師實行登記備案制度和積分制管理，年度內累計扣滿12分的，停止醫保醫師服務2年，違規的醫療費用不予支付。

2023年11月，四川省發布《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（2023年版）》《四川省醫務人員不良執業行為記分管理辦法（2023年版）》，完善記分標準：將應給予行政處罰的不良執業行為歸并入行政處罰記分項，避免以不良記分代替行政處罰；并根據工作實際和過罰相當的原則，對部分不良執業行為記分分值進行調整。

國家方面，2023年11月，國家醫保局也曾發布《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，這也算是出現了醫保部門從以往對定點醫院、藥店的監管為主，細化監管到醫務人員的苗頭。

對比新文件，與以往不同的是：第一，監管范圍更加全面；無論是定點醫療機構的醫療類、藥學類、護理類、技術類等專技人員，還是醫保結算審核的相關工作人員，與醫保有接觸的一個都不落下。

第二，醫保相關人員監管有了統一的制定處罰標準和意見。各省級醫保部門的處罰力度、監管周期不一，造成的執行混亂的局面將大大減少，有利于提高醫保管理效率。

醫療服務行為直接關系到患者的切身利益，也是醫保基金使用的主要環節，醫生作為醫保基金使用的重要出口之一，受到監管也是必然之勢。面對這種趨勢，定點醫藥機構加強院內人員醫保知識培訓幾乎成為了一種必然。甚至有人提出，可以將醫保知識加入臨床醫生平日考核當中，畢竟醫生違規操作，也會直接影響到醫療機構。但也有人擔心，這會或許會影響到臨床診療。

監管到人后，是否會影響臨床診療？

有醫生曾坦言，臨床醫生并非都能了解復雜的法律法規。“有時候規定還會變動，而臨床醫生接收的信息并未及時更新，非常麻煩。有些規則電腦會提示，但也有系統并不彈窗。除非對合規非常有把握，否則能不開的處方醫生盡量不開。”

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏曾表示：相關制度對臨床工作產生的負面影響，是一種“陣痛”。規范治療與合理治療對患者有利，是醫務人員的職業倫理和應有素質。“以前醫療管理不到位，醫生主要關心技術，今后也要關注合規與成本，這是必須的。”

楊燕綏同時提出，這對醫保局和醫保經辦機構也是一個挑戰，作為甲方要首先做到全面履行醫保服務協議。還要給定點醫藥機構和醫務人員一個學習和適應的過程，用制度和系統劃清“紅線”，如醫保智能監控系統的事前提示功能，不能讓醫務人員自己去理解什么是“違約、違規，甚至違法行為”。此外，還要有醫務人員參與討論和申辯的制度安排。不能由此導致醫務人員在臨床診療中縮手縮腳。

也有多名醫生提出，這一類型管理辦法施行后，或倒逼醫院完善內部管理流程。醫療機構需要最大程度地減少醫生想達到合規需付出的時間、精力成本。

北京協和醫院副院長韓丁在新聞發布會上表示，本次制度出臺，監管的顆粒度更細，北京協和醫院結合HIS系統的升級換代，同步也在建設和不斷完善一套實時、動態、可預警、可視化的管理系統，一方面主動配合醫保等行政部門加強“一人一檔”的資質動態監管、獎懲。另一方面關口前移，事前提醒，規范診療行為，規范計費收費，預警超量、超適應證診治和用藥，以及費用申報等等，為一線人員減負，建設一套容易做對、不容易出錯的系統，促進醫院的精細化管理和高質量發展。

總之，《意見》的發布是醫保基金監管長效機制建設的一項標志性成果。對于所有相關從業人員來說，今后在“違規獲利與違規成本”的天平上，不得不重新思考這右邊一側的重重砝碼。未來，所有的“隱性”診療行為，都將逐漸暴露在陽光之下。也希望所有醫務人員都自覺管好手頭那支筆。