9月27日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》），并就此召開新聞發(fā)布會。

《意見》明確，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構向個人延伸，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”管理。

“一人一檔”終生伴隨

據(jù)介紹，管理對象方面，主要包括定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，《意見》明確為兩大類人員：

第一類是醫(yī)院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫(yī)療類、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。

第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人。

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度分為四個記分檔次：相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月，暫停期內(nèi)提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算（急救、搶救除外）。

一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

不同扣分分段存在多種情況，比如在執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，并被醫(yī)保部門通報的，記1—3分；被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，每次記10—12分。

新聞發(fā)布會上，醫(yī)保局相關負責人表示，無錫虹橋醫(yī)院事件屬于最嚴重的欺詐騙保行為，將記10-12分，不排除一次性記滿12分的可能性。

另外，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構相關人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。

每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。

每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

與此同時，記分處理不僅全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，還將與衛(wèi)健委、藥監(jiān)局互聯(lián)互通。一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。

為確保政策平穩(wěn)有序落地，《意見》明確分步實施、穩(wěn)妥推進，不搞一刀切，3年內(nèi)逐步將相關人員納入管理。此外，新制度還鼓勵醫(yī)務人員改正錯誤，建立修復機制。對于積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等措施。

也就是說，醫(yī)生除了規(guī)培證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證之外，還將多一個“醫(yī)保合格證”。

嚴管時代之前，20余年探索路

嚴管時代，大勢所趨。但值得一提的是，我國在相關方面的探索，最早可以溯源到22年前。

2002年，鎮(zhèn)江市出臺《社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點醫(yī)師管理暫行辦法》，對定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行定點醫(yī)師準入和備案制度，定點醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為造成醫(yī)保基金損失時予以相應處罰。

隨后，各地方醫(yī)保經(jīng)辦機構或委托醫(yī)院或直接與醫(yī)師簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議，或?qū)嵤┑怯泜浒腹芾砘驅(qū)嵤┓e分制管理，將醫(yī)療服務監(jiān)管由醫(yī)療機構端延伸至醫(yī)務人員端，強化醫(yī)師作為醫(yī)保基金“守門人”的責任，規(guī)范其醫(yī)藥行為，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。

從2006年開始，浙江省湖州市、山東省、江西省等多個統(tǒng)籌地區(qū)開始分別對這項制度進行了探索。在扣分標準上，各地都明確了數(shù)十種違規(guī)情形，針對不同的違規(guī)情形扣除相應的分數(shù)。

例如，2011年4月，北京朝陽發(fā)布《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理辦法（試行）》，選取有代表性的42家醫(yī)院率先施行醫(yī)保醫(yī)師制度，簽訂醫(yī)保服務醫(yī)師協(xié)議，完成醫(yī)保服務醫(yī)師登記備案工作。次月初，北京就開出了首張暫停醫(yī)師醫(yī)保處方權的“罰單”。

2017年，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理暫行辦法》，對醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度和積分制管理，年度內(nèi)累計扣滿12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務2年，違規(guī)的醫(yī)療費用不予支付。

2023年11月，四川省發(fā)布《四川省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（2023年版）》《四川省醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（2023年版）》，完善記分標準：將應給予行政處罰的不良執(zhí)業(yè)行為歸并入行政處罰記分項，避免以不良記分代替行政處罰；并根據(jù)工作實際和過罰相當?shù)脑瓌t，對部分不良執(zhí)業(yè)行為記分分值進行調(diào)整。

國家方面，2023年11月，國家醫(yī)保局也曾發(fā)布《關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，這也算是出現(xiàn)了醫(yī)保部門從以往對定點醫(yī)院、藥店的監(jiān)管為主，細化監(jiān)管到醫(yī)務人員的苗頭。

對比新文件，與以往不同的是：第一，監(jiān)管范圍更加全面；無論是定點醫(yī)療機構的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等專技人員，還是醫(yī)保結算審核的相關工作人員，與醫(yī)保有接觸的一個都不落下。

第二，醫(yī)保相關人員監(jiān)管有了統(tǒng)一的制定處罰標準和意見。各省級醫(yī)保部門的處罰力度、監(jiān)管周期不一，造成的執(zhí)行混亂的局面將大大減少，有利于提高醫(yī)保管理效率。

醫(yī)療服務行為直接關系到患者的切身利益，也是醫(yī)保基金使用的主要環(huán)節(jié)，醫(yī)生作為醫(yī)保基金使用的重要出口之一，受到監(jiān)管也是必然之勢。面對這種趨勢，定點醫(yī)藥機構加強院內(nèi)人員醫(yī)保知識培訓幾乎成為了一種必然。甚至有人提出，可以將醫(yī)保知識加入臨床醫(yī)生平日考核當中，畢竟醫(yī)生違規(guī)操作，也會直接影響到醫(yī)療機構。但也有人擔心，這會或許會影響到臨床診療。

監(jiān)管到人后，是否會影響臨床診療？

有醫(yī)生曾坦言，臨床醫(yī)生并非都能了解復雜的法律法規(guī)。“有時候規(guī)定還會變動，而臨床醫(yī)生接收的信息并未及時更新，非常麻煩。有些規(guī)則電腦會提示，但也有系統(tǒng)并不彈窗。除非對合規(guī)非常有把握，否則能不開的處方醫(yī)生盡量不開。”

清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏曾表示：相關制度對臨床工作產(chǎn)生的負面影響，是一種“陣痛”。規(guī)范治療與合理治療對患者有利，是醫(yī)務人員的職業(yè)倫理和應有素質(zhì)。“以前醫(yī)療管理不到位，醫(yī)生主要關心技術，今后也要關注合規(guī)與成本，這是必須的。”

楊燕綏同時提出，這對醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機構也是一個挑戰(zhàn)，作為甲方要首先做到全面履行醫(yī)保服務協(xié)議。還要給定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員一個學習和適應的過程，用制度和系統(tǒng)劃清“紅線”，如醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示功能，不能讓醫(yī)務人員自己去理解什么是“違約、違規(guī)，甚至違法行為”。此外，還要有醫(yī)務人員參與討論和申辯的制度安排。不能由此導致醫(yī)務人員在臨床診療中縮手縮腳。

也有多名醫(yī)生提出，這一類型管理辦法施行后，或倒逼醫(yī)院完善內(nèi)部管理流程。醫(yī)療機構需要最大程度地減少醫(yī)生想達到合規(guī)需付出的時間、精力成本。

北京協(xié)和醫(yī)院副院長韓丁在新聞發(fā)布會上表示，本次制度出臺，監(jiān)管的顆粒度更細，北京協(xié)和醫(yī)院結合HIS系統(tǒng)的升級換代，同步也在建設和不斷完善一套實時、動態(tài)、可預警、可視化的管理系統(tǒng)，一方面主動配合醫(yī)保等行政部門加強“一人一檔”的資質(zhì)動態(tài)監(jiān)管、獎懲。另一方面關口前移，事前提醒，規(guī)范診療行為，規(guī)范計費收費，預警超量、超適應證診治和用藥，以及費用申報等等，為一線人員減負，建設一套容易做對、不容易出錯的系統(tǒng)，促進醫(yī)院的精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展。

總之，《意見》的發(fā)布是醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制建設的一項標志性成果。對于所有相關從業(yè)人員來說，今后在“違規(guī)獲利與違規(guī)成本”的天平上，不得不重新思考這右邊一側(cè)的重重砝碼。未來，所有的“隱性”診療行為，都將逐漸暴露在陽光之下。也希望所有醫(yī)務人員都自覺管好手頭那支筆。