9月30日、10月16日，成都市醫保局分別在官方網站和官方微信發布了《嚴厲打擊欺詐騙保行為 守護人民群眾“看病錢”“救命錢”》、《住院返現，有這種好事？——成都市欺詐騙保典型案例曝光》兩篇文章，對一系列欺詐騙保案件，予以曝光警示。

近年來，成都市各級醫保部門緊密協同公安、衛健等部門扎實有效開展國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索核查，深挖舉報投訴線索背后的欺詐騙保問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，守護人民群眾“看病錢”“救命錢”。

住院返現、虛記費用、重復收費……

01、成都瑪莉亞婦產醫院

2024年8月，成都市簡陽市醫保局根據國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索，對簡陽市瑪莉亞婦產醫院開展現場核查，發現該院存在涉嫌招攬病人住院、涉嫌誘導門特病人住院并返現、涉嫌降低診斷標準入院、使用過期試劑等違法違規問題，查實違法違規使用醫保基金673935.86元。

簡陽市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》對該院處理如下:
1.約談；
2.自2024年10月01日起限期整改1個月，書面提交整改報告；
3.自2024年10月01日起暫停撥付1個月；
4.追回違規費用673935.86元；

5.要求支付違約金1342180.12元；
6.將案件線索移送至公安立案偵查,偵查期間中止協議；
7.涉及衛健行政、醫療服務價格方面問題移送衛健部門和市場監管部門。

目前，醫保部門查實違法違規使用醫保基金673935.86元已追回，違約金1342180.12元已全部上繳；公安部門已立案偵查，相關部門正在調查處理中。

02、成都市成華區成都軍建醫院

2024年2月，接到四川省醫療保障局醫藥領域腐敗問題集中整治問題線索移送單，主要反映成都軍建醫院，采取不法手段騙取國家社保款：
一是組織老年人給醫院輸送有醫保卡的老年人病人，然后給組織者和病人返錢；
二是降低住院病人的門檻費用；
三是反映內科醫資力量不足；
四是反映骨科、燒傷科里面的病人是從周邊及成都市以外的各市的醫院介紹來的，然后按一定比例返現給介紹的醫生。

市醫保局立即牽頭組織召開多部門聯動核查省醫保局移交醫藥領域腐敗問題集中整治問題線索專題會，成立多部門聯動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規使用醫保基金528618.34元。

成都市成華區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.責令該院限期整改，暫停撥付；
2.責令該院退回違法違規使用的醫保基金528618.34元，支付違約金820548.34元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交成華區公安分局。

03、成都頤和醫院

2022年7月，成都市青羊區醫療保障局根據國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索，對青羊區頤和醫院開展現場核查，發現該院存在招攬參保群眾住院并向住院病人返還現金、虛構醫藥服務項目等違法違規行為，涉及金額50余萬元。青羊區醫保局依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》對該院暫停結算，欺詐騙保線索已移送公安立案偵查。

04、成都長江醫院有限公司

2024年1月5日，成都市龍泉驛區醫療保障局根據群眾投訴舉報線索，對成都長江醫院有限公司開展現場檢查，發現該院2022年1月至2023年12月期間存在虛構醫藥服務項目、掛床住院、串換診療項目的違法行為，造成醫保基金損失289956.62元。

龍泉驛區醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《四川省醫療保障基金監管行政處罰裁量基準》對該醫院作出行政處罰：
1.責令整改；
2.追回醫保基金損失金額289956.62元，罰款712745.94元；
3.責令醫院暫停五官科（耳鼻咽喉科）10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。
目前，損失的醫保基金289956.62元已全部追回，罰款712745.94元已全部收繳。涉嫌欺詐騙保的線索已移送公安部門立案偵查。

05、成都市簡陽市簡陽北門醫院

2024年9月，接國家局下發疑點數據，反映該院存在降低入院收治標準、外檢項目違規納入醫保支付、打包收費、虛構檢驗項目的違法違規問題。成都市簡陽市醫保局立即對簡陽北門醫院開展專項檢查。現場通過核查醫療費用結算票據、清單、病歷、處方、藥品和醫用耗材“進、銷、存”數據以及相關賬冊等方式開展檢查，查出違法違規使用醫保基金232023.13元。
簡陽市醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.約談；
2.責令該院限期整改，暫停撥付；
3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金232023.13元，支付違約金463547.06元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交公安部門。

06、成都市金牛區成都弘成和眾中醫醫院

2024年8月，接到國家醫療保障局移交大數據疑點線索，主要反映成都弘成和眾中醫醫院部分住院病人存在同時入院同時出院的情況。成都市金牛區醫保局立即牽頭組織成立多部門聯動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規使用醫保基金184406.32元。
成都市金牛區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫保協議；
2.責令該院退回違法違規使用的醫保基金184406.32元，支付違約金166211.14元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交金牛區公安分局。

07、成都市郫都區新華綜合醫院

2024年8月，接到國家醫保局下發2024年住院模型大數據篩查線索，線索涉及成都市郫都區新華綜合醫院，涉及疑點為團伙住院和困難群眾住院。

成都市郫都區醫保局立即牽頭組織召開多部門聯動核查專題會，成立多部門聯動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規使用醫保基金123160.23元。
成都市郫都區醫保局依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫院醫保協議;
2.責令該院退回違法違規使用的醫保基金123160.23元，支付違約金247413.98元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交郫都區公安局。

08、成都市簡陽市簡陽仁和醫院

2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，反映該院存在違反“七吻合”、檢查報告結論不規范、降低入院收治標準、虛構DR檢查、誘導住院的違法違規問題。
成都市簡陽市醫保局立即對簡陽仁和醫院開展專項檢查。現場通過調閱病歷，核實醫院財務、設備、藥品、耗材、HIS系統數據，詢問職工、回訪病人等方式開展檢查，查出違法違規使用醫保基金88012.9元。

簡陽市醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.約談；
2.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫保協議；
2.責令該院退回違法違規使用的醫保基金88012.9元，支付違約金179861.65元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交公安部門。

09、成都市雙流區雙流復馨康復醫院

2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，反映該院存在“過度檢查、過度用藥、不合理收費、虛計醫療費用、七不吻合、串換藥品”的情況。成都市雙流區醫保局立即開展現場核查，并將疑點數據邀請專家病歷評審，發現該院存在：
1.病歷檢查（含專家病歷審查）存在“不合理用藥”行為、“不合理收費”、“不合理檢查”、“七不吻合”、“醫師超范圍執業”。
2.該院2023年1月1日至2023年8月21日的x光影像數據未按照要求存儲影像數據造成存儲在移動硬盤影像圖片變小，無法清晰觀看影像圖片，均無法恢復；系統內現存圖片有42張為雷同片，涉及違規支付的有17張。
3.注射用氯諾昔康、0.9%氯化鈉注射液、鹽酸罌粟堿注射液、氧氣與實際不一致，均盤盈等問題，涉及違法違規使用醫保基金81045.06元。

成都市雙流區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.約談；
2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫保協議；
3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金81045.06元，支付違約金147855.72元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。

10、成都市雙流區成都雙流天仁醫院

2024年8月，接國家局下發疑點數據，反映該院存在“過度檢查、過度診療、虛計醫療費用、七不吻合”的情況。成都市雙流區醫保局立即開展現場核查，并將稽核疑點數據邀請專家病歷評審，發現該院存在：
1.2024年8月28日發現7名住院病人輸液執行單由護士王某提前將下午及第二日凌晨進行簽字；3人次有DR報告，收取DR曝光費用，但設備及醫師報告系統均無檢查記錄、圖像；4人次有系統中查詢到檢查號，有打印記錄，但無檢查圖像；核查醫院2023年1月1日至2023年12月31日氧氣購買數，醫院2023年全年氧氣收費數量大于實際購買氧氣數量（根據醫院提供發票計）。
2.2名患者有DR收費，科室無任何信息記錄；2人次收取曝光次數費用與實際曝光次數不符。3.經專家病歷評審，部分患者存在“過度檢查”、“過度診療”等問題，涉及違法違規使用醫保基金48337.82元。

成都市雙流區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.約談；
2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫保協議；
3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金48337.82元，支付違約金96383.16元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。

11、成都市雙流區成都雙流城北中醫醫院

2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，該院存在“虛記費用、藥品串換、重復收費、過度診療、七不吻合”的情況。成都市雙流區醫保局立即開展全面調查、檢查，發現該院存在：
1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR圖像，DR無檢查記錄、圖像或未實行檢查支付醫保費用。
2.注射用頭孢噻肟鈉（瓶）、注射用頭孢呋辛鈉（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）使用量與實際不一致，均盤盈。
3.彩超重復計費2人次。
4.不合理使用頭孢噻肟、維生素C等藥物。5.輸液長期醫囑執行單、理療執行單未簽字等問題，涉及違法違規使用醫保基金43558.35元。

成都市雙流區醫保局依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：
1.約談；
2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫保協議；
3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金43558.35元，支付違約金60948.78元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。

12、

成都市甘孜藏族自治州藏醫院武侯醫院

2022年9月，成都市武侯區醫保局根據國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索，對甘孜藏族自治州藏醫院武侯醫院開展專項核查，發現該院存在當日無醫保病人在床、多人多次在同一時間段辦理出入院、病歷中治療記錄不全、部分治療在病歷中無治療記錄等違規問題，涉及違法違規使用醫保基金17849元。

后經公安部門核實，部分人員住院期間軌跡異常，涉嫌虛假住院。武侯區醫保局依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《成都市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》中止該醫院醫保協議，涉嫌欺詐騙保問題行政立案，并將線索移交公安立案偵查。

2025年底，全面實現醫保基金智能審核、監控

近年來，醫保基金監管迎來史上最嚴時期，也曝光了一系列典型的騙取套取醫保基金的案例。與過去打擊欺詐騙保主要靠群眾舉報、飛行檢查、在日常監督中發現線索等不同的是，有大批量案例的揭露最開始是來自于國家醫保局開展的大數據分析。

據悉，2023年，國家醫保局僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫保資金3億余元。

從2023年開始，醫保基金監管強調部門協同，重視大數據監管，形成五部門綜合監管態勢，推動建立反欺詐大數據模型。2024年，國家醫保局將進一步運用大數據模型篩查分析可疑數據線索，并加強培訓指導、考核激勵和督查督導。根據《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，到2025年底，將基本建立規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系，全面賦能醫保審核和基金監管。

這表明，醫保基金智能審核和監控時代已到來，醫療行業合法規范發展迫在眉睫。而在大數據時代，任何違法違規行為都會永久留痕，醫療機構只有合法合規經營才是長久活下去的王道。