9月30日、10月16日，成都市醫(yī)保局分別在官方網(wǎng)站和官方微信發(fā)布了《嚴厲打擊欺詐騙保行為 守護人民群眾“看病錢”“救命錢”》、《住院返現(xiàn)，有這種好事？——成都市欺詐騙保典型案例曝光》兩篇文章，對一系列欺詐騙保案件，予以曝光警示。

近年來，成都市各級醫(yī)保部門緊密協(xié)同公安、衛(wèi)健等部門扎實有效開展國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點線索核查，深挖舉報投訴線索背后的欺詐騙保問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，守護人民群眾“看病錢”“救命錢”。

住院返現(xiàn)、虛記費用、重復(fù)收費……

01、成都瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院

2024年8月，成都市簡陽市醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點線索，對簡陽市瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院開展現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌招攬病人住院、涉嫌誘導(dǎo)門特病人住院并返現(xiàn)、涉嫌降低診斷標準入院、使用過期試劑等違法違規(guī)問題，查實違法違規(guī)使用醫(yī)保基金673935.86元。

簡陽市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對該院處理如下:
1.約談；
2.自2024年10月01日起限期整改1個月，書面提交整改報告；
3.自2024年10月01日起暫停撥付1個月；
4.追回違規(guī)費用673935.86元；

5.要求支付違約金1342180.12元；
6.將案件線索移送至公安立案偵查,偵查期間中止協(xié)議；
7.涉及衛(wèi)健行政、醫(yī)療服務(wù)價格方面問題移送衛(wèi)健部門和市場監(jiān)管部門。

目前，醫(yī)保部門查實違法違規(guī)使用醫(yī)保基金673935.86元已追回，違約金1342180.12元已全部上繳；公安部門已立案偵查，相關(guān)部門正在調(diào)查處理中。

02、成都市成華區(qū)成都軍建醫(yī)院

2024年2月，接到四川省醫(yī)療保障局醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治問題線索移送單，主要反映成都軍建醫(yī)院，采取不法手段騙取國家社保款：
一是組織老年人給醫(yī)院輸送有醫(yī)保卡的老年人病人，然后給組織者和病人返錢；
二是降低住院病人的門檻費用；
三是反映內(nèi)科醫(yī)資力量不足；
四是反映骨科、燒傷科里面的病人是從周邊及成都市以外的各市的醫(yī)院介紹來的，然后按一定比例返現(xiàn)給介紹的醫(yī)生。

市醫(yī)保局立即牽頭組織召開多部門聯(lián)動核查省醫(yī)保局移交醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治問題線索專題會，成立多部門聯(lián)動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金528618.34元。

成都市成華區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令該院限期整改，暫停撥付；
2.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金528618.34元，支付違約金820548.34元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交成華區(qū)公安分局。

03、成都頤和醫(yī)院

2022年7月，成都市青羊區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點線索，對青羊區(qū)頤和醫(yī)院開展現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該院存在招攬參保群眾住院并向住院病人返還現(xiàn)金、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等違法違規(guī)行為，涉及金額50余萬元。青羊區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對該院暫停結(jié)算，欺詐騙保線索已移送公安立案偵查。

04、成都長江醫(yī)院有限公司

2024年1月5日，成都市龍泉驛區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)群眾投訴舉報線索，對成都長江醫(yī)院有限公司開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院2022年1月至2023年12月期間存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、掛床住院、串換診療項目的違法行為，造成醫(yī)保基金損失289956.62元。

龍泉驛區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準》對該醫(yī)院作出行政處罰：
1.責(zé)令整改；
2.追回醫(yī)保基金損失金額289956.62元，罰款712745.94元；
3.責(zé)令醫(yī)院暫停五官科（耳鼻咽喉科）10個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
目前，損失的醫(yī)保基金289956.62元已全部追回，罰款712745.94元已全部收繳。涉嫌欺詐騙保的線索已移送公安部門立案偵查。

05、成都市簡陽市簡陽北門醫(yī)院

2024年9月，接國家局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在降低入院收治標準、外檢項目違規(guī)納入醫(yī)保支付、打包收費、虛構(gòu)檢驗項目的違法違規(guī)問題。成都市簡陽市醫(yī)保局立即對簡陽北門醫(yī)院開展專項檢查。現(xiàn)場通過核查醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)、清單、病歷、處方、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”數(shù)據(jù)以及相關(guān)賬冊等方式開展檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金232023.13元。
簡陽市醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.約談；
2.責(zé)令該院限期整改，暫停撥付；
3.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金232023.13元，支付違約金463547.06元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交公安部門。

06、成都市金牛區(qū)成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院

2024年8月，接到國家醫(yī)療保障局移交大數(shù)據(jù)疑點線索，主要反映成都弘成和眾中醫(yī)醫(yī)院部分住院病人存在同時入院同時出院的情況。成都市金牛區(qū)醫(yī)保局立即牽頭組織成立多部門聯(lián)動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金184406.32元。
成都市金牛區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；
2.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金184406.32元，支付違約金166211.14元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交金牛區(qū)公安分局。

07、成都市郫都區(qū)新華綜合醫(yī)院

2024年8月，接到國家醫(yī)保局下發(fā)2024年住院模型大數(shù)據(jù)篩查線索，線索涉及成都市郫都區(qū)新華綜合醫(yī)院，涉及疑點為團伙住院和困難群眾住院。

成都市郫都區(qū)醫(yī)保局立即牽頭組織召開多部門聯(lián)動核查專題會，成立多部門聯(lián)動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金123160.23元。
成都市郫都區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議;
2.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金123160.23元，支付違約金247413.98元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交郫都區(qū)公安局。

08、成都市簡陽市簡陽仁和醫(yī)院

2024年8月，接國家醫(yī)保局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在違反“七吻合”、檢查報告結(jié)論不規(guī)范、降低入院收治標準、虛構(gòu)DR檢查、誘導(dǎo)住院的違法違規(guī)問題。
成都市簡陽市醫(yī)保局立即對簡陽仁和醫(yī)院開展專項檢查。現(xiàn)場通過調(diào)閱病歷，核實醫(yī)院財務(wù)、設(shè)備、藥品、耗材、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，詢問職工、回訪病人等方式開展檢查，查出違法違規(guī)使用醫(yī)保基金88012.9元。

簡陽市醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.約談；
2.責(zé)令該院限期整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；
2.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金88012.9元，支付違約金179861.65元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交公安部門。

09、成都市雙流區(qū)雙流復(fù)馨康復(fù)醫(yī)院

2024年8月，接國家醫(yī)保局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在“過度檢查、過度用藥、不合理收費、虛計醫(yī)療費用、七不吻合、串換藥品”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開展現(xiàn)場核查，并將疑點數(shù)據(jù)邀請專家病歷評審，發(fā)現(xiàn)該院存在：
1.病歷檢查（含專家病歷審查）存在“不合理用藥”行為、“不合理收費”、“不合理檢查”、“七不吻合”、“醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)”。
2.該院2023年1月1日至2023年8月21日的x光影像數(shù)據(jù)未按照要求存儲影像數(shù)據(jù)造成存儲在移動硬盤影像圖片變小，無法清晰觀看影像圖片，均無法恢復(fù)；系統(tǒng)內(nèi)現(xiàn)存圖片有42張為雷同片，涉及違規(guī)支付的有17張。
3.注射用氯諾昔康、0.9%氯化鈉注射液、鹽酸罌粟堿注射液、氧氣與實際不一致，均盤盈等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金81045.06元。

成都市雙流區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.約談；
2.限期責(zé)令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；
3.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金81045.06元，支付違約金147855.72元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

10、成都市雙流區(qū)成都雙流天仁醫(yī)院

2024年8月，接國家局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，反映該院存在“過度檢查、過度診療、虛計醫(yī)療費用、七不吻合”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開展現(xiàn)場核查，并將稽核疑點數(shù)據(jù)邀請專家病歷評審，發(fā)現(xiàn)該院存在：
1.2024年8月28日發(fā)現(xiàn)7名住院病人輸液執(zhí)行單由護士王某提前將下午及第二日凌晨進行簽字；3人次有DR報告，收取DR曝光費用，但設(shè)備及醫(yī)師報告系統(tǒng)均無檢查記錄、圖像；4人次有系統(tǒng)中查詢到檢查號，有打印記錄，但無檢查圖像；核查醫(yī)院2023年1月1日至2023年12月31日氧氣購買數(shù)，醫(yī)院2023年全年氧氣收費數(shù)量大于實際購買氧氣數(shù)量（根據(jù)醫(yī)院提供發(fā)票計）。
2.2名患者有DR收費，科室無任何信息記錄；2人次收取曝光次數(shù)費用與實際曝光次數(shù)不符。3.經(jīng)專家病歷評審，部分患者存在“過度檢查”、“過度診療”等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金48337.82元。

成都市雙流區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.約談；
2.限期責(zé)令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；
3.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金48337.82元，支付違約金96383.16元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

11、成都市雙流區(qū)成都雙流城北中醫(yī)醫(yī)院

2024年8月，接國家醫(yī)保局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，該院存在“虛記費用、藥品串換、重復(fù)收費、過度診療、七不吻合”的情況。成都市雙流區(qū)醫(yī)保局立即開展全面調(diào)查、檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在：
1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR圖像，DR無檢查記錄、圖像或未實行檢查支付醫(yī)保費用。
2.注射用頭孢噻肟鈉（瓶）、注射用頭孢呋辛鈉（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）使用量與實際不一致，均盤盈。
3.彩超重復(fù)計費2人次。
4.不合理使用頭孢噻肟、維生素C等藥物。5.輸液長期醫(yī)囑執(zhí)行單、理療執(zhí)行單未簽字等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金43558.35元。

成都市雙流區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《成德眉資醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.約談；
2.限期責(zé)令整改，暫停撥付，中止醫(yī)保協(xié)議；
3.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金43558.35元，支付違約金60948.78元。
該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關(guān)資料已移交雙流區(qū)公安分局。

12、

成都市甘孜藏族自治州藏醫(yī)院武侯醫(yī)院

2022年9月，成都市武侯區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型下發(fā)疑點線索，對甘孜藏族自治州藏醫(yī)院武侯醫(yī)院開展專項核查，發(fā)現(xiàn)該院存在當日無醫(yī)保病人在床、多人多次在同一時間段辦理出入院、病歷中治療記錄不全、部分治療在病歷中無治療記錄等違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金17849元。

后經(jīng)公安部門核實，部分人員住院期間軌跡異常，涉嫌虛假住院。武侯區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》中止該醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議，涉嫌欺詐騙保問題行政立案，并將線索移交公安立案偵查。

2025年底，全面實現(xiàn)醫(yī)保基金智能審核、監(jiān)控

近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管迎來史上最嚴時期，也曝光了一系列典型的騙取套取醫(yī)保基金的案例。與過去打擊欺詐騙保主要靠群眾舉報、飛行檢查、在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)線索等不同的是，有大批量案例的揭露最開始是來自于國家醫(yī)保局開展的大數(shù)據(jù)分析。

據(jù)悉，2023年，國家醫(yī)保局僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。

從2023年開始，醫(yī)保基金監(jiān)管強調(diào)部門協(xié)同，重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管，形成五部門綜合監(jiān)管態(tài)勢，推動建立反欺詐大數(shù)據(jù)模型。2024年，國家醫(yī)保局將進一步運用大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強培訓(xùn)指導(dǎo)、考核激勵和督查督導(dǎo)。根據(jù)《關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，到2025年底，將基本建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管。

這表明，醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控時代已到來，醫(yī)療行業(yè)合法規(guī)范發(fā)展迫在眉睫。而在大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都會永久留痕，醫(yī)療機構(gòu)只有合法合規(guī)經(jīng)營才是長久活下去的王道。