一．背景知識

肺通氣功能障礙主要分為3種：1是阻塞性，典型的疾病是COPD，是由于氣道阻塞而造成；2是限制性，典型的疾病是肺纖維化，是由于肺容積減少而造成；3是混合性，阻塞、限制兩種因素都存在。

如何鑒別主要看3個指標：①FEV1%預計值②FVC%預計值③FEV1/FVC。（FVC指最大吸氣后以最大的努力和最快的速度呼氣所得到的呼氣肺活量。FEV1指做FVC時第一秒內所呼出的氣量，實測值與預計值之比>80%為正常。FEV1與FVC之比為一秒率（FEV1.0%），F(xiàn)EV1.0%是反映氣道是否阻塞的指標，正常＞70%，降低見于氣道阻塞和/或肺氣腫。）如果①③降、②不降是阻塞；如果①②降、③不降是限制；如果三個都降就是混合性通氣功能障礙。

術前肺功能異常不是手術的絕對禁忌證，但手術危險性與患者的年齡、營養(yǎng)狀況、身體質量指數（BMI）、手術部位和范圍、麻醉時間、術前肺部基礎疾病、慢性炎癥控制與否等多種因素有關。術前評估為高危者，必須接受充分的術前準備以及術中、術后的嚴格管理。

二．術前評估

詳細的病史和體格檢查是術前風險評估最重要的部分。詢問病史可知既往已經診斷的慢性肺疾病史和隱匿性潛在肺疾病或心力衰竭的病史，比如：運動不耐受、不明原因性呼吸困難或咳嗽等。體格檢查可以直接提示慢性阻塞性肺疾病（COPD），比如：桶狀胸、肺部叩診過清音、呼吸音減弱、干啰音、呼氣相延長等。對于肺功能異常高危患者，可以加做實驗室檢查。肺通氣功能在臨床應用最廣泛，主要是肺容積、肺通氣、肺換氣功能的測定，還包括支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗及運動心肺功能測定等。臨床上需要根據患者和手術相關因素進行有選擇性篩查，比如：年齡＞60歲、ASA分級≥2、COPD、充血性心衰、手術預計時間＞3 h等。

術前需要請呼吸科醫(yī)生會診，制定合適的方案以改善肺功能。通過合理用藥以及氧療等維持患者在術前靜息狀態(tài)下動脈血氧分壓≥60mmHg或脈搏氧飽和度＞90%。支氣管擴張藥和激素等藥物推薦使用至手術當日早晨。

三．圍術期管理

術前評估為術后肺部并發(fā)癥高危的患者，應進行充分術前準備、術中管理和術后肺部并發(fā)癥的預防和處理。慢性肺部疾病（如COPD、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肺動脈高壓等）如果癥狀已經控制穩(wěn)定，可以進行手術；如果癥狀未控制，建議推遲擇期手術，優(yōu)化治療達到最佳控制再進行手術。

1.術前準備

戒煙、加強營養(yǎng)支持（糾正低白蛋白血癥）、控制感染、呼吸功能鍛煉及肺部藥物治療（肺部疾病圍術期需要繼續(xù)使用支氣管擴張劑、化痰藥和激素）。

2.術中管理

麻醉方式盡可能選用風險低的氣管插管全身麻醉，盡可能不用長效神經肌肉阻滯劑，限制液體及控制手術時長（盡可能小于3小時）。

（一）呼吸管理

（1）建議小潮氣量通氣，對于ARDS、肺水腫、肺不張等肺順應性差的患者可設定在6ml/kg。但COPD患者術前多合并高碳酸血癥，而長時間低潮氣量通氣存在通氣不足從而加重高碳酸血癥的風險，所以術中機械通氣的目標是，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）維持在術前基線水平。

（2）吸呼比。阻塞性通氣障礙時吸呼比為：1:2～2.5，并配合慢頻率；限制性通氣障礙時吸呼比為：1:1.5，并配合較快頻率。

（3）呼氣末正壓通氣（PEEP）。慢阻肺患者因呼氣期小氣道提前關閉，存在內源性PEEP。機械通氣時使用3-5cmH2O的PEEP，可以推遲小氣道關閉，改善肺動態(tài)順應性。

（4）吸入氧濃度。慢阻肺患者吸入氧濃度過高更易發(fā)生肺不張，術中吸入氧濃度不應超過50%，一般為40%左右，目標動脈血氧分壓維持在120mmHg水平以下。

（二）術中支氣管痙攣的處理

經氣管導管噴入β2受體激動劑如沙丁胺醇4～5噴，甚至更多（8～10噴）；嚴重者，可經氣管插管滴入腎上腺素0.1mg，或靜脈注射腎上腺素5μg~10μg，然后0.5~2μg/min持續(xù)泵注；同時靜脈給予糖皮質激素甲潑尼龍1mg/kg或氫化可的松100mg。

（三）拔管

在跟家屬交代風險時，我們最擔心的是術后能不能及時拔管的問題。對于患者而言，早期拔管肯定是有益的，可以減少機械通氣相關肺損傷，降低進入ICU后感染風險。怎么做到安全拔管呢？我們需要考慮以下幾點：

（1）肌松、鎮(zhèn)靜藥物代謝完全，患者意識清醒，自主呼吸平穩(wěn)。新斯的明等擬膽堿藥物可以誘發(fā)哮喘，所以根據手術時間，盡量選擇短效的肌松藥，不需要去拮抗。

（2）鎮(zhèn)痛滿意。相對較大的手術，需要我們聯(lián)合神經阻滯或者局部浸潤麻醉，盡量應用短效的阿片類藥物和NSAIDs類藥物。當然，ESD手術創(chuàng)傷小，也不需要神經阻滯。

（3）拔管前需降低吸入氧濃度，目標是維持脈搏血氧飽和度在88%~92%或術前基線水平，以恢復低氧對自主呼吸的刺激作用。必要時可行動脈血氣分析，以準確評估動脈血氧合狀態(tài)和PaCO2水平。無麻醉藥物殘留作用且能將血氣維持在基線或可接受水平的患者，可以考慮安全拔管。如果實在拔不了管，那么送往ICU等待無創(chuàng)呼吸機過渡一下可能是安全的選擇。

3.術后預防

區(qū)域鎮(zhèn)痛、抗感染、呼吸管理（氧療、無創(chuàng)正壓通氣）、胸部物理治療（加強咳嗽訓練、拍背排痰）、早期活動、營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良易導致免疫功能低下、傷口愈合不良）、圍術期繼續(xù)使用藥物（包括：支氣管擴張劑、化痰藥和激素）及預防下肢血栓（術后早活動、彈力襪及低分子量肝素）。

四．小結

擬行胸外科手術且合并肺功能異常的患者術前需要根據患者相關及手術相關風險因素進行分層，評估肺功能，確定手術方式。肺功能異常不是手術的絕對禁忌，需要胸外科、呼吸科和麻醉科等科室多學科協(xié)作進行圍術期管理，以降低圍術期并發(fā)癥和改善患者生活質量。

同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院麻醉科 王丹陽

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