救命錢≠唐僧肉！先是無錫虹橋醫(yī)院涉嫌騙保，后有哈爾濱藥店被查上萬張“假處方”且涉及金額過億元。這些騙保手段，可謂花樣百出。

鑒于近期集中披露的藥店騙保亂象，國家醫(yī)保局發(fā)布了一份業(yè)內(nèi)稱為“史上最嚴(yán)監(jiān)管”文件——《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知（下稱《通知》），自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。

據(jù)悉，截至目前，全國已有30個(gè)省份的432家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受了檢查，預(yù)計(jì)全年檢查數(shù)量將超過過去五年的總和。各地加大了打擊力度，一批涉嫌欺詐騙保的機(jī)構(gòu)被解除協(xié)議并移送公安處理，其中也不乏有頭部連鎖藥店被卷入。

01、“騙保”頻現(xiàn)

近日，國家醫(yī)保局微信公眾號(hào)一則視頻引起社會(huì)廣泛關(guān)注，其主要是揭露了哈爾濱四家藥店騙保案的詳情。

根據(jù)央視新聞報(bào)道，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)在黑龍江哈爾濱的一家藥店，有96名參保人購藥金額特別巨大。其中一名參保人，2年購買約160盒治療特殊疾病的處方藥，金額超百萬元，購藥者卻稱藥店從未要求提供處方。

為此，國家醫(yī)保局派出專項(xiàng)飛行檢查組前往哈爾濱市對(duì)4家相關(guān)藥店展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)藥店出具的處方幾乎都是手寫，單張?zhí)幏介_具藥品價(jià)值從近千元到一兩萬元不等，并且處方標(biāo)注的醫(yī)院表示早已取消手寫處方，這意味著這些均是偽造處方。其中一家涉事藥店負(fù)責(zé)人承認(rèn)了海量手寫“特藥”處方，并非從醫(yī)院開具，而是由一名藥品的醫(yī)藥代表提供。

目前，國家醫(yī)保局針對(duì)此次涉及“特藥”藥店發(fā)現(xiàn)的部分問題已移交當(dāng)?shù)毓玻?家涉事藥店中2家已停業(yè)。

而在9月下旬，國家醫(yī)保局曾派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院，在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)配合下，初步查實(shí)有關(guān)情況。檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2228.4萬元，其中以勾結(jié)中介或以免費(fèi)體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金1179.2萬元（最終金額以實(shí)際核實(shí)為準(zhǔn)）。

02、“頭部”卷入

今年4月，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動(dòng)2024年度全國醫(yī)保基金飛行檢查工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展“不打招呼、直奔現(xiàn)場”的監(jiān)督檢查。

在這一系列嚴(yán)查嚴(yán)打之下，已有多家頭部連鎖藥店被卷入。

今年5月，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對(duì)一心堂（002727.SZ）有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談。約談指出，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)保基金損失。

而此次的哈爾濱四家藥店騙保案，涉事的4家藥店分別是：哈爾濱建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房，其上萬張手寫假處方所涉及的金額累計(jì)過億元。

而這4家藥店背后則是牽涉到3家上市公司，即：上藥科園大藥房隸屬于上海醫(yī)藥（601607.SH）、寶豐大藥房深業(yè)店隸屬于漱玉平民（301017.SZ）、思派大藥房隸屬于思派健康（00314.HK）。

針對(duì)哈爾濱藥店騙保案，三家涉事上市公司已作出回應(yīng)。其中，上海醫(yī)藥證券部相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)證實(shí)，涉事上藥科園大藥房系公司旗下子公司的藥店，目前還在內(nèi)部自查的過程中，對(duì)于公司尚無影響。“從經(jīng)營層面來講，公司一直堅(jiān)持合法合規(guī)經(jīng)營，此次事件目前尚無定論，后續(xù)要等待進(jìn)一步的調(diào)查結(jié)果。”

漱玉平民相關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，“目前監(jiān)管機(jī)構(gòu)正在立案調(diào)查，尚未給出最后結(jié)論。事情發(fā)生后，公司迅速反應(yīng)，立即成立專班小組，調(diào)度各相關(guān)部門全力配合有關(guān)部門的調(diào)查工作。涉事門店醫(yī)保已經(jīng)暫停，正全力配合國家飛檢組檢核工作，及時(shí)提供相關(guān)資料，并根據(jù)監(jiān)管部門的結(jié)論進(jìn)行內(nèi)部追責(zé)處理。”

思派健康則回應(yīng)表示，“涉事思派大藥房已經(jīng)停業(yè)整頓，目前還處于調(diào)查階段，公司將全力積極配合調(diào)查。同時(shí)對(duì)其他門店進(jìn)行自查自糾，均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。”

截至目前，以上三家上市公司均未公布進(jìn)一步的調(diào)查結(jié)果。

03、最嚴(yán)監(jiān)管

也正是近期藥店騙保亂象頻出，10月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布“史上最嚴(yán)監(jiān)管”文件，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。

《通知》要求，各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時(shí)無法配備但確需使用的機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)為參保人提供必要的處方外配服務(wù)并加強(qiáng)管理。

已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電子處方中心提供處方外配服務(wù)；并支持將電子處方打印成紙質(zhì)處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質(zhì)處方，前往定點(diǎn)零售藥店購藥。

暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的紙質(zhì)處方，須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。

《通知》明確，原則上，定點(diǎn)零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方。

《通知》還要求，加快推進(jìn)電子處方中心建設(shè)，明確自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時(shí)間的，報(bào)批備案后延長時(shí)間不超過3個(gè)月。

此外，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要將檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關(guān)行動(dòng)，2024年12月底前，針對(duì)門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診高血壓、糖尿病 “兩病”用藥機(jī)制開方藥品，以及其他金額高、費(fèi)用大、欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)高的開方藥品開展專門檢查。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要依托大數(shù)據(jù)分析，做到紙質(zhì)處方使用量大的必查，單個(gè)處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復(fù)超量開藥的必查，單體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查，重點(diǎn)科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。檢查發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人違法違規(guī)問題，相關(guān)部門要依法依規(guī)快查快處。

隨著監(jiān)管的加強(qiáng)，連鎖藥房的經(jīng)營將進(jìn)一步合規(guī)，行業(yè)集中度也將進(jìn)一步提升。