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背后究竟是誰(shuí)作祟？

撰文| 江俏

前言

人體的出凝血系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，通過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)，可以長(zhǎng)期維持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)。但是，日常檢驗(yàn)工作中會(huì)遇到各種干擾因素導(dǎo)致凝血檢測(cè)結(jié)果異常的情況，檢驗(yàn)人員如何正確識(shí)別同時(shí)給臨床提供正確的建議，這對(duì)檢驗(yàn)人員而言，是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。本文旨在呈現(xiàn)一例凝血功能檢測(cè)結(jié)果異常的臨床檢驗(yàn)案例，以供血液學(xué)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士共同探討與學(xué)習(xí)。

案例經(jīng)過(guò)

2024年8月22號(hào)上午，遇到一例異常的凝血結(jié)果，見(jiàn)圖1。

圖1

PT 101.4S↑，APTT 144.6S↑，從凝血結(jié)果判斷，患者同時(shí)存在內(nèi)源性凝血途徑與外源性凝血途徑的紊亂。查閱患者病歷，患者，男，70歲，因咳嗽、咳痰2天入院。2天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為黃色粘液狀，并伴有頭暈及站立不穩(wěn)，無(wú)其他不適癥狀。入院診斷：細(xì)菌性肺炎、腦出血后遺癥、心力衰竭、壓瘡。此次凝血檢測(cè)結(jié)果再次提示危急值，并非檢驗(yàn)科首次報(bào)告。該患者入院第一次凝血結(jié)果和首次出現(xiàn)危急值的凝血結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2

PT 81.0S↑，APTT 77.1S↑，初次報(bào)告危急值時(shí)，由于患者無(wú)明顯出血傾向，臨床未做其他干預(yù)處理。該患者以感染入院，入院檢查炎癥指標(biāo)明顯增高，見(jiàn)圖3：

圖3

血常規(guī)白細(xì)胞52.0×109/L，PCT 35.56ng/ml↑,細(xì)菌培養(yǎng)：按蚊伊麗莎白桿菌?；颊呷朐寒?dāng)天，行頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗菌，8月21號(hào)，行肝素鈉預(yù)防血栓性疾病，見(jiàn)圖4：

圖4

經(jīng)過(guò)與科室老師共同分析，考慮患者凝血功能異常的主要原因是使用了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起。隨即與主管醫(yī)師溝通，建議停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉改用對(duì)凝血無(wú)影響的其他抗菌藥，同時(shí)使用維生素K改善患者凝血功能。臨床醫(yī)生接受檢驗(yàn)科的建議，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用頭孢他啶阿維巴坦鈉抗菌?；颊邠Q用抗菌藥物及補(bǔ)充維生素K后，凝血結(jié)果趨于正常，見(jiàn)圖5：

圖5

患者經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)出院，歷次APTT與PT凝血結(jié)果變化趨勢(shì)見(jiàn)下圖6：

圖6

案例分析

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是一種半合成第三代頭孢菌素類(lèi)藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌都具有較強(qiáng)的殺菌作用，廣泛應(yīng)用于病人的抗感染治療。國(guó)內(nèi)研究表明，高危人群（老年人、存在基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等）靜脈應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血功能的紊亂，表現(xiàn)為PT和APTT延長(zhǎng)[1]。其機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面[2-4]：頭孢哌酮結(jié)構(gòu)中的N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合γ-谷氨酸羧化酶，導(dǎo)致維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成障礙。同時(shí)，由于腸道細(xì)菌減少，影響維生素K的合成，間接導(dǎo)致依賴維生素K的相關(guān)凝血因子合成減少，從而影響人體凝血功能。維生素K依賴因子覆蓋內(nèi)源性與外源性兩個(gè)途徑，可導(dǎo)致PT和APTT的延長(zhǎng)。

本案例患者為老年男性，既往有基礎(chǔ)疾病史，入院時(shí)凝血功能無(wú)顯著異常，僅表現(xiàn)為PT和APTT輕度升高，結(jié)合患者入院臨床癥狀體征，考慮由自身病情所致。然而，入院僅6天，PT和APTT均顯著增高，其中PT高達(dá)101.4S，達(dá)到危急值，APTT高達(dá)144.6S。患者在入院后使用了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，同時(shí)為了預(yù)防血栓性疾病，于8月21日使用了肝素鈉。肝素鈉會(huì)對(duì)人體凝血結(jié)果產(chǎn)生影響，干擾途徑主要是與抗凝血酶（ATⅢ）的相互作用間接抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa的活性，發(fā)揮抗凝作用。TT對(duì)肝素較為敏感，可以通過(guò)TT的結(jié)果初步判斷凝血結(jié)果是否受到肝素的影響。當(dāng)凝血途徑受到干擾時(shí)，TT結(jié)果可明顯增高，甚至超過(guò)上限，同時(shí)APTT與PT的結(jié)果亦會(huì)隨著血液中肝素的含量增高而出現(xiàn)異常?；颊叨啻文獪y(cè)定TT結(jié)果均無(wú)異常，可初步排除肝素對(duì)凝血結(jié)果的影響。

本案例結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床癥狀體征，可初步考慮患者PT和APTT延長(zhǎng)的原因?yàn)殚L(zhǎng)期使用抗菌藥物頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)生溝通后，在8月22號(hào)停用抗菌藥物頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，并連續(xù)檢測(cè)PT和APTT，均明顯下降，于8月26號(hào)恢復(fù)到入院前的水平，間接證明患者PT和APTT延長(zhǎng)的主要原因?yàn)轭^孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

國(guó)內(nèi)研究人員建議[5]，在使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗菌時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，防止凝血功能的紊亂，尤其是一些高危人群，如有高齡、肝腎功能不足、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。高危人群在使用該抗菌藥物時(shí)，有較大的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。當(dāng)使用此類(lèi)抗菌藥物導(dǎo)致凝血功能紊亂時(shí)，可考慮使用維生素K來(lái)改善凝血功能，或者在使用抗菌藥物的同時(shí)補(bǔ)充維生素K以預(yù)防凝血功能紊亂。

心得體會(huì)

復(fù)雜的凝血機(jī)制常常會(huì)讓檢驗(yàn)人員望而生畏，但這也是我們從事檢驗(yàn)工作的價(jià)值所在。檢驗(yàn)人員應(yīng)該做到不滿足于簡(jiǎn)單的結(jié)果審核，當(dāng)遇到異常結(jié)果時(shí)，用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)多為患者想一想，才能提升自我價(jià)值，讓患者受益。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

黃云平 湛江中心人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科副主任

本案例展示了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉在特定患者群體（老年患者）中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。該藥物能夠顯著抑制腸道菌群中維生素K的生物合成途徑，從而減少腸道對(duì)維生素K的吸收效率。此外，該藥物還可能干擾維生素K依賴性凝血因子的生物合成過(guò)程，進(jìn)而影響血液的凝血機(jī)制，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

案例中，患者的PT和APTT顯著延長(zhǎng)，這與藥物的結(jié)構(gòu)特性直接相關(guān)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床癥狀的結(jié)合分析，排除了肝素的影響，明確了頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為導(dǎo)致凝血功能異常的主要原因。治療過(guò)程中，通過(guò)停用該藥物并監(jiān)測(cè)凝血功能，成功恢復(fù)了患者的凝血水平，體現(xiàn)了臨床與實(shí)驗(yàn)室結(jié)合的重要性。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔超敏,呂彩霞,姚麗霞,等.老年人靜脈應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉引起凝血功能異常的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2022,36(4):402-404.

[2] Wong R S M , Cheng G , Chan N P H ,et al.Use of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency[J].American Journal of Hematology, 2006, 81(1):76-76.

[3]Sun H Y , Chen Y C , Wang Y W ,et al.A prospective study of antimicrobial-related adverse drug reactions in hospitalized patients[J].Journal of Microbiology Immunology & Infection, 2008, 41(2):151-159.

[4] 龐立峰.注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致凝血功能異常1例[J].中國(guó)藥物警戒, 2018, 15(5):2.

[5]王一名,韓在剛,鄭明善.注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴(yán)重凝血功能障礙2例[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2022,45(2):126-128.

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