作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者吳女士（54歲），因左肩部不適到縣中醫(yī)院就診，門診診斷：1．左肩關(guān)節(jié)周圍炎；2．頸椎病。接診醫(yī)生采取尹式病灶超微水光針刀痛點(diǎn)注射療法及中西結(jié)合藥物治療。7天后復(fù)診，該院醫(yī)生繼續(xù)予以中藥治療。2天后因疼痛加重，吳女士到醫(yī)院查血常規(guī)，MRI顯示：左側(cè)三角肌損傷并積液，感染性病變待排，并于當(dāng)天住院治療。入院診斷：1．左肩前深部組織感染；2．左肩關(guān)節(jié)周圍炎；3．頸椎病。醫(yī)生當(dāng)天即為患者在左臂叢麻醉下行左肩膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后給予抗感染、消腫、換藥等對(duì)癥治療。20天后患者不配合治療，自行出院。

患者出院后即到市醫(yī)院住院治療，入院診斷為：1．左肩關(guān)節(jié)感染并竇道流膿；2．左肩關(guān)節(jié)僵硬；3．左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷？住院第4天在全身麻醉下行左肩關(guān)節(jié)清創(chuàng)＋VAC負(fù)壓引流術(shù)＋左肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)。術(shù)后第5天，在全身麻醉下行左肩部病灶清除縫合＋VAC裝置取出術(shù)，10天后出院。

患者認(rèn)為縣中醫(yī)院診療行為存在過(guò)錯(cuò)，造成其左肩關(guān)節(jié)損害，因縣醫(yī)院不認(rèn)可醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，一年后吳女士起訴要求縣中醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，賠償各項(xiàng)損失共計(jì)19萬(wàn)余元。

法院審理

市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書認(rèn)為，醫(yī)方的門診診斷依據(jù)不足。醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者功能障礙有直接因果關(guān)系：1．醫(yī)方超微水針刀治療依據(jù)不足，藥物使用不合理；2．醫(yī)方檢查不完善，早期干預(yù)不足；3．醫(yī)方行左肩膿腫切開引流術(shù)排膿不充分，引流不徹底；4．抗菌藥物使用未遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。根據(jù)市醫(yī)院病歷記載，患者入院時(shí)專科檢查左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈10°，后伸10°，外展10°，內(nèi)收20°，外旋10°，內(nèi)旋10°，臂叢拉試驗(yàn)（一），Hoffman征（一），左上肢麻木，肌力可，肢端血運(yùn)可。此時(shí)患者左肩關(guān)節(jié)功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。本案構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任。

縣中醫(yī)院不服，申請(qǐng)?jiān)俅舞b定，省醫(yī)學(xué)會(huì)接受委托后，因縣中醫(yī)院認(rèn)為市醫(yī)院病歷材料不屬實(shí)，不同意以現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定，省醫(yī)學(xué)會(huì)終止鑒定程序。患者自行委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定意見為患者本次損傷致殘程度為十級(jí)。

訴訟中，一審法院應(yīng)縣中醫(yī)院的申請(qǐng)，先后四次委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定以及對(duì)患者傷殘進(jìn)行重新鑒定，均因縣中醫(yī)院對(duì)市醫(yī)院病歷所載多處內(nèi)容真實(shí)性存疑而退回鑒定。一審法院認(rèn)為，患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)承擔(dān)了初步的舉證責(zé)任，縣中醫(yī)院未就其免責(zé)、減責(zé)事由提供相應(yīng)證據(jù)，應(yīng)由其自行承擔(dān)相應(yīng)不利法律后果。對(duì)于患者的損害承擔(dān)全部賠償責(zé)任，判決其賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)16萬(wàn)余元。

縣中醫(yī)院不服，提起上訴。縣中醫(yī)院認(rèn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的受限因素眾多，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無(wú)法證明是醫(yī)院的醫(yī)療行為造成了患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的下降。傷殘鑒定僅依據(jù)患者的主觀陳述和偽裝的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，來(lái)判定關(guān)節(jié)功能喪失的程度，有失公正客觀。同時(shí)要求在其監(jiān)督的情況下全麻后松解并在其醫(yī)生的監(jiān)督下鍛煉一個(gè)月，再做關(guān)節(jié)功能的鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，患方主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)或者限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療等抗辯事由承擔(dān)舉證證明責(zé)任。本案中，市醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，認(rèn)定縣中醫(yī)院的過(guò)失醫(yī)療行為與患者左肩關(guān)節(jié)功能障礙有因果關(guān)系，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。

醫(yī)方對(duì)該鑒定有異議，多次申請(qǐng)對(duì)患者的傷殘等級(jí)、其損傷與醫(yī)院診療行為之間的因果關(guān)系、原因力的大小等情況進(jìn)行醫(yī)療損害及傷殘鑒定，法院也先后進(jìn)行了四次委托重新鑒定，而醫(yī)方在沒(méi)有提交任何證據(jù)的前提下，一再對(duì)市醫(yī)院的病歷真實(shí)性不予認(rèn)可，導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定不能正常進(jìn)行，醫(yī)方甚至在二審中要求患者在其監(jiān)督的情況下全麻后松解并在其醫(yī)生的監(jiān)督下鍛煉一個(gè)月，再做關(guān)節(jié)功能的鑒定，故此，法院判決其承擔(dān)舉證不能的不利后果亦符合民事訴訟證據(jù)規(guī)則。

本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在抗菌藥物使用未遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的過(guò)錯(cuò)。抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。我國(guó)對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理制度。抗菌藥物分級(jí)管理制度是十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，其指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。為規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，2004年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部三部門即發(fā)布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。2015年又根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況進(jìn)行了修訂，發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)于抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）