一、案件簡要事實(shí)

原告周XX與劉X系夫妻關(guān)系。2018 年 7 月 29 日，周XX與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂電子版《人身保險(xiǎn)合同》，投保 “平安 e 生保醫(yī)療保險(xiǎn)”，如期繳納保費(fèi)，合同生效；同年 8 月 14 日，劉X為周XX向該保險(xiǎn)公司投保主險(xiǎn) “平安安鑫保（2018）兩全保險(xiǎn)” 及附加險(xiǎn) “平安附加安鑫保（2018）提前給付重大疾病保險(xiǎn)”，同樣按時(shí)繳費(fèi)，合同生效。2020 年 4 月 10 日，周XX先因肺炎住院 11 天，后病情反復(fù)，確診左肺惡性腫瘤并手術(shù)，治療總費(fèi)用 126787.53 元，醫(yī)保報(bào)銷 54069.08 元，個(gè)人支付 72718.45 元。二原告據(jù)此向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付保險(xiǎn)金 122718.45 元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，在 2017 年 11 月 2 日周XX于貴州省人民醫(yī)院的檢查報(bào)告里，提示存在左肺結(jié)節(jié)。保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱，投保人在投保時(shí)有如實(shí)告知被保險(xiǎn)人過往健康狀況的義務(wù)，此左肺結(jié)節(jié)屬于異常疾病病史。投保人簽約時(shí)未主動(dòng)披露該情況，致使保險(xiǎn)公司在評(píng)估承保風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，缺失關(guān)鍵信息，無法精準(zhǔn)判斷周XX后續(xù)罹患重大疾病的潛在概率，進(jìn)而影響了其決定是否承保以及是否要提高保險(xiǎn)費(fèi)率。基于投保人未如實(shí)告知這一關(guān)鍵理由，保險(xiǎn)公司認(rèn)為自身有權(quán)依照保險(xiǎn)合同約定與保險(xiǎn)法規(guī)，拒絕支付本次保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

雙方訂立的保險(xiǎn)合同合法有效，對(duì)雙方均具約束力。首先，涉案電子版投保書簽字確為周XX、劉X本人所簽，但保險(xiǎn)合同里健康告知多為概括性詢問，這類詢問不能確鑿認(rèn)定投保人未如實(shí)告知。其次，2017 年那份檢查單僅僅提示左肺結(jié)節(jié)，并未確診周XX患有癌癥等重疾；依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第六條及《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人不存在故意或重大過失未如實(shí)告知情形，保險(xiǎn)公司解除合同于法無據(jù)，當(dāng)屬無效。按保險(xiǎn)條款，“平安 e 生保醫(yī)療保險(xiǎn)” 應(yīng)理賠住院合理費(fèi)用，“平安附加安鑫寶（2018）提前給付重大疾病保險(xiǎn)” 需依約支付 5 萬保險(xiǎn)金；但原告索要利息訴求缺乏事實(shí)與法律支撐，不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

細(xì)致梳理本案的來龍去脈、絲絲縷縷的案情細(xì)節(jié)后，便能愈發(fā)清晰地洞察到保險(xiǎn)公司此番拒賠行徑，著實(shí)存在諸多值得商榷之處。僅憑著一份既往檢查單上簡簡單單的 “左肺結(jié)節(jié)” 四字診斷記錄，保險(xiǎn)公司便決然地關(guān)上了賠付的大門，這般行事作風(fēng)，未免顯得過于草率、倉促，欠缺嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目剂俊Ｒ溃蓷l文中白紙黑字、明文規(guī)定得一清二楚 —— 投保人所承擔(dān)的告知義務(wù)，理應(yīng)嚴(yán)格限制在保險(xiǎn)人主動(dòng)詢問的范圍之內(nèi)。反觀本案，保險(xiǎn)公司采用的只是概括性詢問方式，用詞籠統(tǒng)寬泛，未直擊要害、精準(zhǔn)挖掘關(guān)鍵信息，在這種情形下，實(shí)在難以嚴(yán)苛地要求投保人憑借自身的 “火眼金睛”，敏銳洞察保險(xiǎn)公司隱秘未宣的意圖，進(jìn)而主動(dòng)詳盡地說明肺部結(jié)節(jié)這一情況。幸運(yùn)的是，法院在審理此案時(shí)，秉持公正、專業(yè)與睿智，其最終判決精準(zhǔn)契合保險(xiǎn)法的立法初衷與精神內(nèi)核。保險(xiǎn)法自誕生起，便懷揣著平衡保險(xiǎn)雙方權(quán)益的美好愿景，既要保障投保人遭遇風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能合理獲賠，不至于投保無門、求償無路；又要維護(hù)保險(xiǎn)公司穩(wěn)健運(yùn)營，免受惡意欺詐、過度賠付的沖擊。法院此番裁決，恰似一道堅(jiān)固的司法防線，有力地阻攔了保險(xiǎn)公司妄圖借故推脫賠付責(zé)任的不當(dāng)企圖，為弱勢一方的投保人撐起了保護(hù)傘，彰顯了司法公正的力量。