醫保一直是人們比較關心的話題，我們日常的買藥、看病都離不開醫保。

但實際使用過程中，有不少小伙伴對醫保的報銷范圍不夠了解，導致費用無法報銷。

那么，哪些費用醫保不能報？哪些費用又是醫保能夠報銷的呢？

這六種情況，醫保不報銷

一、工傷事故不報

如果在工作中發生事故，被認定為工傷的，應由社會保險中的工傷保險承擔，醫保不再重復報銷。

二、第三方責任不報

由第三方原因導致且因第三方負責的情況，所產生的醫療費用等，醫保不報。

如交通事故、打架斗毆等，其產生的醫療費用由相關的責任人來承擔，那具體責任人則由相關部門/機構來認定，比如交警方/民警方等。

如果不是第三方全責，先由第三方責任人按規定予以賠償，剩余部分醫保按規定補差。如果不能明確第三方的身份，或者產生第三方逃逸/不承擔責任的情況，醫保基金可先做報銷處理，再找第三方進行追責。

三、非醫保目錄不報

基本醫保保障的是基礎醫療需求，所以是有一定限制的，比如，除了“起付線和封頂線”，還專門設定了醫保的三大目錄（①醫保藥品目錄②醫保診療項目目錄③醫療服務設施目錄）。

只要是在三大目錄以外的藥品、設施、項目等，醫保均不報銷。所以，在醫保目錄以外的醫療費用，如整形、美容、減肥等產生的醫療費用，醫保不予報銷。

四、公共衛生服務不報

由醫療衛生機構向全民提供的預防、控制疾病的公益性服務，比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等，這些基本是由國家公共衛生費用支付，所以醫保就不報銷了。

五、境外就醫不報

針對境外就醫所產生的醫療費用，醫保是不予報銷的。

六、非定點醫療機構就醫不報

在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用（除急診外），醫保不予報銷。

哪些費用可以報銷？

那醫保能夠報銷哪些費用？這主要得看醫保目錄。

一、什么是基本醫療保險藥品目錄、

診療項目與醫療服務設施范圍？

為保障參保人員基本醫療需求，規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，國家規定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍（俗稱“三大目錄”）。

參保人員在定點醫院發生的符合三大目錄的相關醫療費用，醫療保險基金按照規定予以支付。

（一）基本醫療保險藥品目錄

基本醫療保險出于管理需要，將醫保藥品目錄內的藥品分為甲、乙兩類。

甲類藥品

臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，之后按規定比例報銷。

乙類藥品

可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用這類藥品時，需要個人自付一定比例，剩下的部分納入報銷范圍，再按規定比例報銷。

（二）診療項目目錄

臨床診療必需、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目。

不予報銷的診療項目：如掛號費、病歷工本費以及各種美容、健美項目、非功能性整容、矯形手術等。

（三）醫療服務設施目錄

定點醫療機構提供的，在接受診斷、治療和護理過程中需要的服務設施。

不予報銷的醫療服務設施：如急救車車費、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等不能報銷。

二、醫保藥品目錄對藥品適應癥范圍

有規定和限制嗎？

按照基本醫療保險藥品目錄規定，對醫保藥品目錄內有報銷限制規定的藥品，在規定范圍內使用，醫保基金予以報銷；醫保藥品目錄內沒有特別規定的，發生的藥品費用醫保基金予以支付。

大家在實際使用時，應該先弄清楚醫保可報銷的費用，避免因此帶來不必要的麻煩。

來源 | 中國會計報

編輯 | 劉瑩 何作為

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