人類和艾滋病抗爭已經(jīng)40余年。

對于大眾來說，依然有不少人“談艾色變”，而如今，隨著HIV抗反轉錄病毒治療（ART）的發(fā)展和推廣，HIV感染/艾滋病已轉變?yōu)橐环N可管理的慢性疾病，規(guī)范的治療能使感染者預期壽命接近常人。

“與艾共存”已從不可能變成可能，但眼下依然棘手的是，HIV是個容易變異的病毒，部分感染者用藥不規(guī)律、傳統(tǒng)藥物耐藥屏障不高等因素，都會“縱容”HIV的變異和耐藥突變的產(chǎn)生，導致感染者治療失敗。這樣一來，不僅增加了治療難度，還可能引發(fā)耐藥病毒株的進一步傳播。

本期顯微故事找到了一位和HIV共生近9年的感染者，他從一開始面對確診的恐懼和迷茫，到逐步接受、積極治療，并成功應對出現(xiàn)的耐藥問題。如今的他，已經(jīng)回歸到了正常的生活。

用他的話來說，“生命中真正的恐懼并非疾病本身，而是對未來的不確定性，那才是真正讓人恐懼的事情”。

以下是關于他的真實故事：

文 | 葉一文

編輯 | 卓然

“9年里，我只有兩次特別迷茫，一次是等待檢測結果時，一次是2017年被檢測出耐藥時”，森森說。

2015年，森森因連續(xù)的高燒和腹瀉去醫(yī)院就診。在排查了多種可能性后，醫(yī)生給出了HIV抗體陽性的診斷。“當時CD4細胞計數(shù)降至個位數(shù)，而正常人的CD4細胞計數(shù)通常在500至1600個/μL之間[1]，醫(yī)生說我隨時可能有生命危險”。

幸運的是，因為正確診斷和治療了機會性感染，以及及時啟動了抗病毒治療，森森的病情逐步趨于穩(wěn)定，最終恢復往昔的生活狀態(tài)。

住院期間，醫(yī)院開展了一系列關于 HIV 的基礎知識普及，森森逐漸放松了一直緊繃著的神經(jīng)。出院后，他很快恢復工作，重新投入到熟悉的日常生活中，一切都步入了正軌。

一旦放松了警惕，往往容易出問題，森森也沒能幸免。工作一忙起來，他常常忘記按時服藥，“有段時間工作強度太大了，沒日沒夜地加班，作息全亂了，根本沒辦法準時吃藥，更別提嚴格遵循醫(yī)囑定時定量地吃了。” 森森回憶道。

結果在第二年復查時，檢測報告顯示森森體內(nèi)的病毒載量出現(xiàn)了反彈，醫(yī)生看著報告，給出了不容樂觀的判斷：“這是耐藥發(fā)生最直接的警示信號。”

醫(yī)生立刻安排森森去做耐藥的監(jiān)測，并叮囑道，“如果檢測出耐藥的情況，就要根據(jù)耐藥的結果及時調(diào)整治療方案；即便暫時沒有檢測出耐藥，也要密切監(jiān)測病毒載量的變化。”

檢測報告印證了醫(yī)生的擔憂，森森體內(nèi)的病毒對目前使用的藥物產(chǎn)生了耐藥性，這意味著現(xiàn)在的治療方案已無法有效控制病情，需要立刻更換治療方案。

像森森這樣不能做到規(guī)律吃藥，進而導致耐藥的感染者不在少數(shù)。

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院艾滋病中心主任趙紅心教授講道，HIV耐藥主要分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥。

原發(fā)性耐藥是在接受HIV抗病毒藥物治療之前本身就存在耐藥性；獲得性耐藥是指在抗病毒治療過程中由藥物選擇壓力而產(chǎn)生的耐藥突變，通常與患者沒有規(guī)律服藥，導致血藥濃度不穩(wěn)定相關。

值得關注的是，M184V/I作為現(xiàn)在最常見的耐藥突變之一，這一突變可導致HIV對拉米夫定等核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTI）產(chǎn)生耐藥，數(shù)據(jù)顯示，使用傳統(tǒng)一線抗病毒治療方案治療失敗的HIV感染者中，超過20%存在此突變[2]。

“病毒一旦出現(xiàn)耐藥，后續(xù)引發(fā)的一系列問題相當棘手，”趙主任稱，“感染者發(fā)生耐藥后，如果不及時調(diào)整治療方案，帶來的負面影響是多方面的，不僅會降低藥物的病毒學抑制率，影響治療方案的持續(xù)性和有效性[3]，還會限制后續(xù)治療方案的選擇，進而增加治療成本，并帶來更高的治療失敗風險，仿佛一夜之間，治療又回到了‘解放前’。”

面對這個結果，森森整個人“懵了”。

恐懼感使人裹足不前，反復糾結，難以掙脫，森森的處境正是這般無奈，由于對HIV耐藥的相關知識知之甚少，他的腦海中反復翻涌著種種還未發(fā)生的可怕臆想。

“最煎熬、最迷茫的時刻，我甚至已經(jīng)開始默默地考慮父母以后的生活安排了”，森森回憶說。

“HIV感染者在治療過程中出現(xiàn)耐藥情況，主要有三個原因。”趙主任介紹，首先，HIV本身就有很強的耐藥 “本事”，它在和人類的免疫系統(tǒng)、藥物抗爭時，會本能地進化和改變自己，躲避免疫系統(tǒng)識別和藥物的“攻擊”。

其次，抗病毒治療方案的選擇特別關鍵，當藥物耐藥屏障低、與其他藥物間產(chǎn)生相互作用導致藥物濃度不足、不能持續(xù)強效抑制病毒等，都有可能導致耐藥的出現(xiàn)。

最后則是和森森類似，出于各種原因，感染者沒辦法按時按量吃藥，比如生活節(jié)奏快、工作忙、生活不規(guī)律，或者藥物本身的原因如體積大、數(shù)量多、服藥規(guī)則復雜等，這些情況都埋下了耐藥的隱患。

耐藥問題讓森森的處境雪上加霜，可替換藥品少之又少。他一開始接納了醫(yī)生提供的國家免費二線藥用藥方案，結果出現(xiàn)了嚴重的副作用，“腹瀉，每天上廁所時的大便都不成形，特別難受”。

森森不敢隨便換藥，他擔心如果再冒然換藥，“這個不能吃了我再換下一個，如果再不能吃了，我會不會對其他的抗病毒藥物也產(chǎn)生耐藥，導致最后自己無藥可用？”耐藥問題像懸在頭頂?shù)睦校恢朗裁磿r候會突然落下，讓他時刻提心吊膽。

森森的糾結和擔心不無道理。“感染者一旦耐藥之后，可供選擇的方案是越來越少的，可能還要花更多的價錢，去尋找適合自己的方案，這其實是我們都不愿意看到的”，趙紅心主任表示。

那段時間，森森經(jīng)常胡思亂想，“我感覺自己特別脆弱，經(jīng)常夜里想著想著就開始流眼淚了”。

“我感覺自己變得異常脆弱，夜深人靜時，思緒萬千，不知不覺間淚水已悄然滑落。”

事實上，耐藥的發(fā)生不僅給感染者帶來沉重的生理和心理負擔，影響個體治療效果，更令人擔憂是，還可能會增加HIV耐藥株的傳播風險，對公共衛(wèi)生產(chǎn)生巨大威脅，導致社會和臨床雙重影響。

森森說， “面對耐藥，我覺得未來充滿了不確定性，就像在迷霧中摸索前行，我真心期盼著，能有那么一種療法，能真正對抗耐藥，讓我不再被耐藥的陰影籠罩。”

轉機發(fā)生在2022年，比克恩丙諾片等HIV創(chuàng)新藥物被納入醫(yī)保體系，這就意味著更多HIV感染者，可以通過可負擔的價格，接受到全球領先的藥物治療。

“早些年，國家提供的免費藥挽救了大量感染者的生命，現(xiàn)在進入醫(yī)保的創(chuàng)新藥物更是把治療的質(zhì)量提升到了一個更高的層次。”趙紅心主任欣喜地說道，在國家“四免一關懷”和醫(yī)保報銷政策下，豐富的藥物選擇能夠多層次地滿足患者需求。感染者能以可負擔的費用，選擇耐藥屏障更高、副作用更小、用藥更簡便的藥物進行治療，既保證了治療效果，也提高了生活質(zhì)量，同時減少了耐藥的發(fā)生風險。

在醫(yī)保的支持下，森森毫不猶豫地選擇了創(chuàng)新藥物。原先藥物導致的不良反應很快就消失了，而且一天只需服用一片藥，“服藥體驗非常好，自己也能夠更自由地掌握生活節(jié)奏。”森森還專門買了一個可以收納藥品的鑰匙扣。“我會在里面一次放兩到三片。周末出去的時候，可以隨時隨地就把藥吃了。”

隨著規(guī)律用藥，森森體內(nèi)的病毒載量持續(xù)得到抑制，生活也逐漸變得有序。

“以前，一天要吃很多粒藥，如果帶到外面吃，萬一掉了一片，當天的治療就‘不完整’了，還容易被別人發(fā)現(xiàn)，所以我連正常的社交活動都不敢參加，總惦記著準時回家吃藥。”更換藥物后，森森不再需要時時惦記著回家吃藥，喜愛熱鬧的森森才覺得自己“真正回歸到了正常的生活”。

遵醫(yī)囑服藥后，森森的身體狀況維持得很好——最近一次體檢，他的CD4已到500個/μL以上，身體也恢復到了健康水平，“而且，定期的常規(guī)體檢也顯示我的身體指標沒有因長期服藥帶來什么問題，我不再提心吊膽地生活著”。

如今，身體和精神得到雙重自愈的森森，也想用自己的真實案例和切身經(jīng)歷，去影響到更多因害怕、焦慮而自暴自棄、放棄治療的感染者，告訴他們要積極接受治療，要努力生活。

“感染并不可怕，如果感染了，服藥一定要遵醫(yī)囑，養(yǎng)成良好的藥物依從性，不要像我之前似的出現(xiàn)漏服的情況。如果漏服的次數(shù)多了，真的有可能造成耐藥的情況出現(xiàn)。一定要按照醫(yī)囑定時定量地去吃，要相信現(xiàn)代醫(yī)學的力量。”

“與HIV病毒共存9年里，我看到了科技進步帶來的希望，我等待著能徹底治愈的那天”，森森說。

*（為保護采訪者身份，森森為化名）

參考資料：

[1] 朱國旺.CD4細胞水平：判斷艾滋病治療時機的主要指標[N].中國醫(yī)藥報,2015-04-24(003).

[2] Santoro M M, Sabin C, Forbici F, et al. Drug‐resistance development differs between HIV‐1‐infected patients failing first‐line antiretroviral therapy containing nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors with and without thymidine analogues[J]. HIV medicine, 2013, 14(9): 571-577.

[3]Bertagnolio S, Hermans L, Jordan M R, et al. Clinical impact of pretreatment human immunodeficiency virus drug resistance in people initiating nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor–containing antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis[J]. The Journal of Infectious Diseases, 2021, 224(3): 377-388.