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個人觀點，不代表任何組織與單位

沒想到我的讀者里居然還有那么多堅信身邊統計學的，不知道是科普道路艱難而崎嶇，還是洗粉的道路漫長而遙遠。

今天就解釋一下身邊統計學為什么不可信，以很多人關心的集采仿制藥質量為例，采用身邊統計學，你想要什么結果，身邊統計學就能給你弄出個什么結果。

這個可以參考深藍觀昨天的報道。里面有不少醫生的采訪，你會看到不同醫生的感受并不一樣，比如麻藥不麻，有的說真如此，有的說沒集采以前也這樣。有的腫瘤醫生說集采了，化療過敏多了，但也有醫生說沒感覺明顯變化。

你覺得誰統計對了？

為什么身邊統計學在仿制藥質量判斷上不靠譜？很簡單，你在靠個人的直觀感受，很容易被“誤導”。

隨便舉例。麻藥不麻，人對麻藥的反應本來就可以有很大的個體差異，遇到了麻藥不麻的情況，還是麻藥沒反應的比例升高了？如果比例升高了，這是真的藥變了，還是患者人群變了？比如以前的患者年齡性別和現在的有區別？

其它藥物的療效就更是如此。比如化療療效、不良反應。腫瘤患者對大部分抗腫瘤藥物的應答本來就有很大差別。看到有人沒應答，就說療效差了，那過幾天看到有應答，是什么？療效變好了？

還要注意個人主觀印象帶來的影響。繼續用化療的例子。假設你是醫生或護士，以前化療藥賣一萬一個療程，你覺得這是個合理價格——藥企賣這個價很多年了，何況藥監局批的藥，不會有質量問題，就算有病人沒應答，你可能也不覺得有什么奇怪的，不說不掛在心上，至少不會往藥品質量上去想。

好，現在化療藥降到100一個療程了，只有原來價格的百分之一。你之前已經有了一萬是合理價格的印象，就算你對100的藥抱著開放心理，這種差價也讓你格外留心。再看到病人沒應答，你可能就開始想，他為什么沒應答啊，是不是因為藥不一樣了？過兩天你又碰上個沒應答的，好了，你更怵了，懷疑又加深了一層。

再過兩天，你的同事說XX病人治療效果不好，你們討論原因大概是什么，一看XX也用了100的化療藥，你就更深信不疑這個藥一定有問題了。從此以后，你不光更關注每一個沒應答的患者，越數這便宜藥無效的病例越多，出于好心，還會小聲告訴患者，這個藥便宜，但效果可能不是很好，你要是有條件，不如用貴一點的。

這樣日復一日強化個幾個月幾年，再給你看仿制藥一致性評價，真實世界研究，臨床試驗，你可能都不會改變看法了。反而會找其它證據的各種漏洞：一致性評價可能被造假，后來可能改了；真實世界研究可能是藥企或XX局主導的；臨床試驗造假很多，凡此種種。

現在你再來代入患者，你周圍很多人都說仿制藥不好，看病的時候問醫生，醫生怎么回答你比較好？跟你說仿制藥和原研藥一樣，這么說的醫生膽子應該很大。為什么？萬一你吃了仿制藥不好，找他算賬怎么辦？穩妥的醫生大概會和你說原研藥證據充分，仿制藥可能也差不多，或者大部分情況仿制藥應該也行。心特別善，比如上面那個被100塊的化療藥打擊很多次的醫生，可能就會更突出二者的潛在差別。

這樣一番交流下來，如果你選了原研藥，治療不好，你可能沒話說，至少不覺得藥的質量有問題。如果選了仿制藥，那你可能對療效、副作用會特別關注，稍微和預期差一點，都會想，這藥的質量大概不好。你這樣的病人也會反過來影響醫生，因為用了仿制藥后，你可能也會把你特別留心注意到的不良反應反饋給醫生。另外一邊，用原研藥的人可能就大條一些，沒啥大反應可能都不會去說。一來二去，醫患間達成了罕見共識：仿制藥就是不好。

同樣的主觀印象還能夸大原研藥的療效，進一步加深仿制藥差的印象。這都不用假設，有個現成例子：阿奇霉素。

支原體肺炎暴發的時候，很多人為找不到原研阿奇霉素煩惱，說孩子感染支原體，打仿制的阿奇霉素一直不退燒，再來幾個人分享后來找到原研阿奇霉素，用了沒多久就好了。

要不是有一個小小的問題，這就成完美的仿制藥不行的證據了。小小的問題是什么呢？是中國是全球支原體阿奇霉素耐藥比例最高的國家，根據對支原體的基因測序，超過90%以上的感染都是耐藥菌株。所以無論是原研還是仿制，只要是阿奇霉素就基本不會有效。

那種用什么無效，用了什么有效，只是碰上了支原體感染的疾病流程，人體在慢慢自愈。

這種主觀印象可以強到什么程度？就算是整天想著循證的人，看到鋪天蓋地仿制阿奇霉素不好，原研阿奇霉素有用的經驗分享后，可能也會嘀咕，莫非真有區別？

可實際上如果你堅持思辨，想一下這絕大部分感染者都耐藥的情況下，比如說90%，即便仿制藥真是個假藥，你看到的治愈率差別應該是0%對10%，符合那種原研阿奇霉素有效的反饋嗎？那些說原研阿奇霉素有效的，哪個會說是10個里治好了一個？

這也回到了最重要的一點：要堅持循證和思辨，不要因為跟你說XX情況的人多了，就陷到身邊統計學里去。不是說別人反映的經歷就要完全忽視，而是說聽到別人的反饋后，你還是要透過循證和思辨的視角去看問題，不要把別人的反饋當成科學結論直接用。比如覺得碰到仿制藥療效副作用有顯著差異的醫生，可以注意一下到底是哪個藥哪個批次，反饋到藥監機構（管藥品質量的是藥監局，不是醫保局），想自己琢磨明白的，那可以標記一下病例，看看用這個仿制藥的人，和用原研藥或另一個品牌仿制藥的人，在基線情況（年齡性別基礎身體狀況）匹配的時候，是否仍然有顯著差異。

否則，某某專家說某個中藥可以治甲流，周圍一群人說打了新冠疫苗得肺結節，這些證據層級和如今說仿制阿奇霉素不好的又有多大區別？前面那么多個坑你小心翼翼沒掉進去，現在碰上一個你倒急急忙忙往里跳了？

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參考資料

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2794122

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